7112.jpg

dr Cezary Szary

Niewydolność żylna miednicy i związane z nią żylaki okolic sromu oraz krocza, to najczęściej niedodiagnozowana, czy wręcz pomijana przypadłość we współczesnej flebologii i ginekologii.

Wiedza na temat niewydolności żylnej miednicy i związanego z nią problemu występowania szpecących poszerzeń żylnych w okolicach intymnych (tj. żylaków okolic krocza i sromu) jest dość słabo rozpowszechniona, zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Przez wiele lat było to zagadnienie niedoceniane i bagatelizowane, zarówno diagnostycznie, jak i leczniczo.

Według najnowszych statystyk żylaki okolic intymnych to zjawisko dotykające nawet co dziesiątą kobietę w ciąży i narastające z każdym następnym porodem. Do lekarzy ginekologów najczęściej zgłaszają się Panie po urodzeniu drugiego lub trzeciego dziecka.

Żylakowate poszerzenia podskórne ujawniające się w okolicach sromu, krocza, pośladków i w obrębie górnych części ud w większości obserwowanych przez nas przypadków mają bezpośredni związek z tzw. niewydolnością żylną miednicy (ang. pelvic venous insufficiency, PVI). Występowanie żylaków w tej lokalizacji u kobiety wiąże się często z zespołem bardzo dokuczliwych odczuć, znanych pod nazwą zespołu przekrwienia biernego miednicy (ang. pelvic congestion syndrome, PCS). Zjawisko przekrwienia biernego miednicy po raz pierwszy dostrzeżone zostało przed wieloma laty przez badaczy Richet (1857) i Arana (1858). Prawdziwą definicję zespołu przekrwienia biernego (żylnego) miednicy sformułował blisko 100 lat później Taylor (1949).

Nazwa zespołu objawów pochodzi od nadmiaru krwi żylnej, która zbiera się w poszerzonych splotach żylnych miednicy, w sąsiedztwie jajników, macicy, przymacicz i drogą zstępującą w obrębie samej pochwy. Możliwe są różne rodzaje konfiguracji tego typu żylaków, z występowaniem nietypowo układających się żylaków na nogach włącznie. Żylaki na nogach będące pochodną niewydolności żylnej miednicy fachowo nazywane są żylakami atypowymi. Pojawiają się one zwykle po wewnętrznej i tylno-przyśrodkowej stronie uda, czasami wychodzą spod samych pośladków, bądź z okolicy sromu, zstępując ku dołowi.

10508.jpg

Czy niewydolność żylna miednicy i żylaki okolic intymnych to częsty społecznie problem?

Z naszej praktyki codziennej wynika, iż jest to częsta przypadłość, którą rozpoznaje się głównie u kobiet uprzednio rodzących, najczęściej po drugim, bądź trzecim porodzie. Problem ten spotykany jest dużo częściej po ciążach mnogich, w tym u kobiet poddawanych długiej stymulacji hormonalnej np. przy zapłodnieniach in vitro. 

Typowy przedział wiekowy dla Pań zgłaszających się do Kliniki Flebologii to 25-45 lat. W tym okresie życia objawy zastoju żylnego w miednicy i defekt kosmetyczny, wynikające z obecności żylaków okolic intymnych, są najsilniej wyrażone. Według badań sprzed blisko 20 lat wśród kobiet rodzących w wieku między 18 a 50 r.ż. przewlekły ból miednicy dotykał nawet 15% z nich. W tej grupie nawet do 30% pacjentek z przewlekłym bólem w dolnych partiach brzucha cierpi z powodu niewydolności żylnej miednicy. Co więcej okazuje się, że u 10-15% pań rodzących, u których występują żylaki na nogach ich punkt wyjścia znajduje się na  poziomie nieprawidłowo działających żył w miednicy.

żylaki atypowe Klinika Flebologii.jpg

Co prowadzi do występowania żylaków okolic intymnych i niewydolności żylnej miednicy?

Współczesne obserwacje pozwalają nam przypuszczać, iż największe znaczenie w powstawaniu żylaków w miednicy mają nieprawidłowe konfiguracje naczyń żylnych w jamie brzusznej, wrodzona podatność żył jajnikowych na rozciąganie (zjawisko typowo występujące w czasie ciąży) oraz wrodzona słabość lub brak zastawek w ich świetle. Każda następna ciąża jest coraz większym sprawdzianem dla naczyń żylnych. W czasie ciąży w obrębie żył jajnikowych widujemy nawet 50-krotny wzrost przepływu krwi, co doprowadza do ich przeciążenia i nadmiernego poszerzenia. Do innych czynników sprzyjających chorobie zaliczamy także: różnego rodzaju zespoły uciskowe, nieprawidłowe ułożenie macicy czy przebyte w ciąży lub okresie okołoporodowym zakrzepice żylne.  

Żylaki okolic intymnych, zlokalizowane u kobiet w okolicy sromu i krocza to często duży problem zdrowotny i jeszcze większy defekt kosmetyczny. Oto ich krótka charakterystyka:

- występują u co dziesiątej kobiety będącej w ciąży
- najczęściej pojawiają się w 2 trymestrze ciąży
- związane są z występowaniem wysokich poziomów hormonów w czasie ciąży
- powstają w przebiegu niewydolności żylnej miednicy
- są częstą przyczyną żylaków atypowych na nogach

Czy wulwodynia ma jakikolwiek związek z niewydolnością żylną miednicy i żylakami okolic intymnych?

 Wulwodynia jest dość często spotykanym zaburzeniem u kobiet, polegającym na stałym dyskomforcie, pieczeniu lub bólu, który lokalizuje się w okolicach intymnych, typowo w obrębie sromu lub krocza.

Istnieją różne formy tej przypadłości. Wulwodynia właściwa odznacza się przewlekłymi dolegliwościami, o dość stałym charakterze. Objawy bólowe mogą przybierać różne nasilenie i mogą występować w obrębie warg sromowych większych, mniejszych, a także rzutować się na okolicę przedsionka pochwy.

Wulwodynia indukowana, zwana inaczej prowokowaną zazwyczaj ogranicza się do przedsionka pochwy. Jest to intensywny i piekący ból typowo wywoływany w czasie dotyku lub ucisku na okolicę sromu. Czynności, które go wywołują to najczęściej współżycie seksualne i badanie ginekologiczne przezpochwowe.

Niewydolność żylna miednicy połączona z żylakami okolic intymnym to jeden z powodów tego typu dolegliwości. Z naszych obserwacji wynika, iż jeden z częstszych, co więcej możliwy do wyłączenia przy wdrożeniu odpowiedniego leczenia.

Czym objawia się niewydolność żylna w miednicy?

7190.jpg

W zależności od formy choroby oraz odporności pacjenta na ból objawy odczuwane przez pacjentkę bywają różne i występują z różnym nasileniem. Pierwszym sygnałem wskazującym na potencjalny problem powinny być żylaki, które ujawniły się w czasie pierwszej, bądź drugiej ciąży w okolicach sromu lub krocza. Gdy w czasie ciąży tego typu zmianom towarzyszą poszerzenia małych naczyń na nogach (typowo pajączki na tylnych powierzchniach ud) oraz żylaki schodzące na podudzia, warto zainteresować się tematem już w 3-6 miesiącu po porodzie.

Pacjentki odczuwające po porodach objawy ciągłej ciężkości, trudno opisywalnego dyskomfortu lub bólu w dolnych partiach brzucha, bez związku z posiłkami, a związane raczej z przyjmowaniem długotrwającej pozycji siedzącej lub stojącej, najczęściej mają cięższą postać tej choroby. U wielu Pań skutkiem przekrwienia żylnego miednicy są ból i pieczenie odczuwane w czasie stosunku płciowego lub tuż po nim. Uczucie pieczenia i rozpierania w obrębie okolic intymnych może utrzymywać się nawet do 2-3 dni od współżycia. Do typowych objawów należą również obfite krwawienia miesięczne, bolesność uciskowa w rzucie jajników oraz konieczność częstego oddawania moczu. Pacjentki zgłaszają często duże dolegliwości bólowe w czasie wykonywanego przez ginekologa przezpochwowego badania USG (TV-USG). Są to objawy, które oceniane oddzielnie często są bagatelizowane przez lekarzy.

Jak współcześnie diagnozuje się niewydolność żylną miednicy?

Postawienie prawidłowego rozpoznania odbywa się poprzez wykluczenie innych chorób mogących imitować objawy niewydolności żylnej miednicy oraz po rozpoznaniu objawów typowych, o których napisano  powyżej. W Klinice Flebologii każda pacjentka otrzymuje do wypełnienia specjalny kwestionariusz, pozwalający nam ustalić wiarygodnie, które ze zgłaszanych dolegliwości mają największe życiowo znaczenie. Kluczowe dla leczenia niewydolności żylnej miednicy jest prześledzenie układu chorych żył i ustalenie źródła cofającej się krwi. Nie da się tego zrobić bez dokładnie przeprowadzonej diagnostyki obrazowej.

W tym celu zawsze wykonujemy niezbędny zestaw badań obrazowych, dobierany w sposób indywidualny do każdego przypadku. Proces diagnostyczny rutynowo rozpoczynany jest od badania USG Doppler układu żylnego miednicy i jamy brzusznej w połączeniu z oceną żył okolic intymnych oraz oceną wydolności żylnej na kończynach dolnych. Takie badanie zawsze wykonujemy u pacjentek na czczo, po odpowiednim nawodnieniu w dniu badania.

Przeczytaj: Jak przygotować się do badania USG Doppler żył jamy brzusznej, miednicy małej i okolicy krocza?

W niektórych przypadkach lekarz flebolog zleca również ocenę miednicy małej w przezpochwowym badaniu USG (TV-USG), w celu wykluczenia innych, dodatkowych odchyleń w obrębie narządu rodnego.

Decyzja i planowanie ewentualnego zabiegu poprzedzane są wykonaniem dokładniejszych badań obrazowych. W zespole Kliniki Flebologii zajmują się tym specjalnie przeszkoleni radiolodzy:

7112.jpg

Cezary Szary

7113.jpg

Michał Zawadzki

W zależności od potrzeb specjaliści Kliniki Flebologii wykonują pełne spektrum badań obrazowych układu żylnego, tj.:

  • flebografię klasyczną przy pomocy cyfrowego angiografu*
  • warikografię klasyczną (obrazowanie żylaków po celowanym podaniu środka kontrastowego)*
  • wenografię kontrastową w przy użyciu tomografii komputerowej (CTV)*
  • wenografię kontrastową i bezkontrastową przy pomocy rezonansu magnetycznego (MRV)
  • wewnątrzżylne badanie ultrasonograficzne (IVUS)*

Badania oznaczone gwiazdką (*) wykonywane są przez naszych lekarzy radiologów w Szpitalu Medicover w Warszawie (dzielnica Wilanów). Badania wenograficzne w rezonansie magnetycznym (MRV) wykonywane są na miejscu we współpracy z Centrum Medycyny Sportowej w Warszawie (ul. Wawelska 5). W tym celu wykorzystywany jest najnowszy wysokopolowy rezonans magnetyczny firmy Philips (siła pola magnetycznego 3 Tesle), który poza obrazowaniem układu żylnego w MR umożliwia diagnostykę najczęstszych chorób, imitujących objawy zespołu przekrwienia żylnego miednicy, takich jak: endometrioza, adenomioza macicy, zapalenie narządów miednicy mniejszej czy zapalenia jelita.

Jak wygląda leczenie niewydolności żylnej miednicy? Kto zajmuje się leczeniem tego problemu?

W Klinice Flebologii diagnostyką i leczeniem problemu niewydolności żylnej miednicy zajmuje się zespół lekarzy specjalistów z dziedziny: flebologii, diagnostyki obrazowej i radiologii interwencyjnej. W przypadkach trudniejszych współpracujemy również z ginekologami i chirurgami naczyniowymi, znającymi dokładniej to zagadnienie.

Sposób podejścia terapeutycznego uwarunkowany jest przyczyną choroby. Największym błędem jest leczenie żylaków okolic intymnych bez dokładnie przeprowadzonej diagnostyki obrazowej. W naszej praktyce dość często spotykamy się z przypadkami, w których pacjentka została poddana skleroterapii żylaków krocza, bez dokładnego ustalenia przyczyny choroby.

W przypadkach najtrudniejszych, gdy objawowej niewydolności żylnej miednicy towarzyszą żylaki okolic intymnych i nóg, stosujemy podejście kompleksowe. Polega ono na wyeliminowaniu przyczyny zastoju żylnego w miednicy małej (na drodze embolizacji żylnej, implementacji stentów żylnych czy zastosowaniu obliteracji chemicznej), a następnie wyleczeniu żylaków krocza, sromu i wreszcie szpecących poszerzeń żylnych na nogach (pajączków, poszerzonych żył siatkowatych i żylaków).

W pracowni hemodynamiki Szpitala Medicover stosujemy zdecydowanie najczęściej zabiegi małoinwazyjne przeprowadzane drogą wewnątrznaczyniową. Każdy zabieg wykonywany jest pod kontrolą sondy USG i cyfrowej aparatury angiograficznej (tworzony jest tzw. venogram).

 Procedura embolizacji żylnej przeprowadzane jest w trybie 4-6 godzinnego przyjęcia do Szpitala, zwykle bez konieczności stosowania znieczulenia ogólnego, jedynie w płytkiej sedacji. Pacjent jest przytomny i reaguje na polecenia lekarzy wydawane w czasie zabiegu.

Żylaki atypowe i pajączki widoczne na nogach, które powstają wskutek niewydolności żylnej miednicy, usuwane są zwykle w drugiej kolejności. W tym celu w Klinice Flebologii stosujemy najnowsze metody o znikomej inwazyjności dla Pacjenta (w znieczuleniu miejscowym, najczęściej bez cięć), takie jak:

  • mikroskleroterapię płynową i przy użyciu mikropiany,
  • różne warianty echoskleroterapii iniekcyjnej,
  • cewnikową obliterację mechaniczno-chemiczną systemem FLEBOGRIF,
  • laseroterapię wewnątrzżylną przeprowadzaną w znieczuleniu miejscowym (system ELVeS1470 nm),
  • klejenie żylaków kończyn dolnych przy użyciu systemów VenaBlock, VariClose i VenaSeal,
  • miniflebektomię i zabiegi chirurgii klasycznej wykonywane w trybie jednodniowym

Jak wygląda leczenie niewydolności żylnej miednicy?

Za zgodą NYC Surgical

Informacje do zapamiętania:

  • żylaki okolic intymnych zlokalizowane w okolicach krocza i sromu występują głównie u kobiet rodzących, najczęściej po 2-3 porodach
  • problem objawowej niewydolności żylnej miednicy (tzw. zespół przekrwienia biernego) dotyczy kobiet w wieku rozrodczym, najczęstszy przedział wiekowy pacjentek to 25-45 lat
  • zespół przekrwienia biernego miednicy to jednostka chorobowa często nierozpoznawana lub mylnie rozpoznawana jako endometrioza
  • dostrzegalne przez pacjentkę żylaki pojawiają się zwykle w okolicach warg sromowych, krocza, w strefie podpośladkowej oraz w górnych częściach ud