Predyspozycja genetyczna to w czasie ciąży najważniejszy czynnik warunkujący powstawanie żylaków i poszerzeń żylnych w zakresie drobnych naczyń podskórnych na nogach. Liczba przebytych ciąż to z kolei najważniejszy czynnik występowania żylaków okolic intymnych i żylaków atypowych na nogach.

W ciąży wybitnie nasila się efekt hormonozależny związany z relaksacją i poszerzaniem łożyska żylnego. Nieprzypadkowo to właśnie po porodach dochodzi do ujawnienia się żylaków kończyn dolnych, niewydolności żylnej miednicy z towarzyszącymi żylakami okolic intymnych (krocza i sromu) oraz do powstania niebezpiecznych powikłań pod postacią zakrzepów.

W Klinice Flebologii oferujemy Państwu kompleksowe podejście do diagnostyki i leczenia chorób żylnych w okresie ciąży oraz w czasie połogu. Jest to okres w życiu kobiety, w którym narażone są one na wyjątkowo wysokie ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych.

7811.jpg

W Klinice Flebologii oferujemy wszystkim Paniom:

Przyczyn pojawienia się choroby żylnej w ciąży jest wiele. W pierwszym trymestrze, gdy macica nie jest jeszcze duża, najbardziej negatywny wpływ na funkcję układu żylnego mają zmiany hormonalne, głównie w zakresie gospodarki estrogenowo-progesteronowej. W kolejnych tygodniach ciąży bardzo duże znaczenie ma zwiększająca się ilość krwi krążącej w łożysku naczyniowym, a w szczególności w układzie żylnym, który gromadzi 80% krwi krążącej.

11187.jpg

Ostatni trymestr ciąży to często dominacja efektu mechanicznego. Powiększona monstrualnie macica w zależności od jej ułożenia i usadowienia płodu w jej wnętrzu potrafi uciskać układ żyły głównej dolnej i żył biodrowych w różnym stopniu.

Bardzo istotnym zagadnieniem z punktu widzenia kobiety zachodzącej w ciążę po raz 2 lub 3 jest fakt braku zastawek żylnych w obrębie żył jajnikowych i w układzie żył biodrowych. Problem niewydolności lewej żyły jajnikowej (najczęstszy typ u kobiet w ciąży) wynika z braku zastawek w jej obrębie (do 15% populacji) lub wadliwego mechanizmu ich zamykania. W żyłach biodrowych brak zastawek to zjawisko bardzo częste (nie ma ich do 90% pacjentek). W tych przypadkach jakikolwiek ucisk na spływ żylny, powoduje niemalże natychmiastowy efekt wychodzenia na wierzch żylaków w okolicach intymnych. 

Obecnie coraz więcej rodzin posiłkuje się zapłodnieniem in vitro. Ten sposób zapłodnienia wiąże się z większa ekspozycją Pań na stymulację hormonalną przed ciążą i z większym "ryzykiem" posiadania ciąży mnogiej. Te sytuacje w szczególności predysponują do niewydolności żylnej miednicy i żylaków kończyn dolnych. Żylaki okolic intymnych pojawiające się pod koniec II trymestru, to znak, że problem wystąpił i należy go zweryfikować, najlepiej po 3 miesiącach od urodzenia dziecka.

Ciąża to również okres zwiększonej krzepliwości, ujawniającej się już pod koniec 2 miesiąca ciąży. Zwiększa się wówczas stężenie fibrynogenu, a spada stężenie AT-III i białka S. Należy pamiętać, iż długotrwałe unieruchomienie, brak ruchu, picie małej ilości płynów, to czynniki istotnie zwiększające ryzyko wystąpienia zakrzepicy.

12712.jpg

Podsumowując, czynnikami zwiększającymi ryzyko pojawienia się żylaków w ciąży są:

  • rodzinne występowanie żylaków (statystyczne ryzyko rozwoju żylaków u osoby, u której jedno z rodziców ma żylaki wynosi 42%, jeśli oboje to ryzyko wzrasta nawet do 89%!)
  • sama ciąża (pierwsza niesie ze sobą istotnie zwiększone ryzyko rozwoju żylaków, każda następna zwiększa je dodatkowo)
  • leki hormonalne w ciąży
  • siedzący lub stojący tryb życia, odpowiadający za zastój krwi w żyłach kończyn dolnych
  • przyspieszone tycie w ciąży i zdeklarowana otyłość
  • noszenie nieodpowiedniego obuwia oraz płaskostopie
  • ogrzewanie podłogowe w mieszkaniu
  • gorące kąpiele
  • niekorzystny anatomicznie układ naczyń żylnych w jamie brzusznej i miednicy małej, możliwy do weryfikacji w badaniach obrazowych (USG Doppler)

Jak manifestują się objawy niewydolności żylnej w ciąży?

Objawy niewydolności żylnej w ciąż mogą wynikać z nakładania się niewydolności żylnej kończyn dolnych i żylaków miednicy, które powstają wskutek zwyżki hormonalnej i tzw. zespołów uciskowych. Zdecydowanie najczęstszym objawem jest obrzęk wokół kostek, który dotyczy praktycznie co drugiej kobiety. Żylaki u kobiet będących pierwszorazowo w ciąży, to zjawisko na poziomie 20%. Obrzękom towarzyszą zwykle uczucie ciężkości w obrębie podudzi (szczególnie odczuwane wieczorem) oraz ich kurcze (nasilające się w nocy).

Zdarza się jednak, że już w pierwszym trymestrze ciąży można zaobserwować cechy niewydolności zastawkowej głównych pni żylnych układu powierzchownego, bez ich nadmiernego poszerzenia. Zmiany te powodują dyskomfort, wrażenie ciężkości nóg oraz ból w trakcie chodzenia. Kobiety skarżą się głównie na zmiany skórne i żylaki, które powodują zmianę zabarwienia kończyn i okolic kostek. Każda kolejna ciąża to powiększające się ryzyko wystąpienia żylaków okolicy sromu i krocza. Ciąża może wywoływać również pojawienie się guzków krwawniczych w okolicy odbytu.

11150.jpg

Jakiego typu zakrzepice żylne mogą wystąpić w okresie ciąży?

Najpoważniejszą jednostką chorobową występującą w ciąży i w okresie połogu jest zakrzepica żylna. Może wystąpić w kilku postaciach. Jako:

  • zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych: uchodzi za najmniej groźna, choć nawet w 20% przypadków wikła się zakrzepicą żył głębokich. Typowym jej objawem jest duży odczyn zapalny z towarzyszącą bolesnością i zaczerwienieniem. Najczęściej umiejscawia się w obrębie zmienionej żylakowato żyły. Leczenie jest zwykle zachowawcze, polega na stosowaniu preparatów miejscowych oraz na użyciu kompresji dobranej właściwie do zajętej procesem chorobowym kończyny dolnej.
  • zakrzepica żył głębokich: szacuje się, że w okresie ciąży i połogu jej częstość może przekraczać nawet 1% przypadków. Każda zakrzepica żył głębokich w ciąży musi być traktowana jako stan zagrożenia życia mogący zakończyć się zatorowością płucną. Zakrzepica żylna w ciąży leczona jest heparynami drobnocząsteczkowymi, pochodne kumaryny są przeciwwskazane.
    W czasie ciąży dużym problemem stają się tzw. zespoły uciskowe. Najczęściej wynika to z powiększania się macicy i ucisku na spływy biodrowe. Zdecydowanie częściej zakrzepice żylne w segmencie biodrowo-udowym stwierdzamy po stronie lewej. Wynika to głównie ze asymetrycznej anatomii i niekorzystnych relacji tętnic do żył. Obecnie dysponujemy już metodami likwidującymi skrzepliny w żyłach biodrowych i udowych, zarówno w stadiach ostrych (do 2-3 tygodni od wystąpienia), jak i przewlekłych (4-6 miesięcy od ich wystąpienia). Więcej na ten temat można przeczytać w dziale stentowanie żył.
  • zakrzepica splotów żylnych miednicy małej i żyły jajnikowej: jest to niedoceniany i niedodiagnozowany typ zakrzepicy żylnej o kobiet w ciąży, w szczególności u Pań z żylakami splotów jajnikowo-macicznych, rodzących po raz 3 lub 4, u osób z niezdiagnozowaną nadkrzepliwością, po porodach rozwiązywanych cięciem cesarskim. Najczęstszy typ zakrzepicy w tej lokalizacji dotyczy prawej żyły jajnikowej (ponad 70% przypadków). Objawy silnego bólu (może imitować ból przy zapaleniu wyrostka robaczkowego), podwyższonej ciepłoty ciała czy nudności pojawiają się zwykle do 2-14 dni po porodzie. Jest to groźna choroba mogąca zakończyć się masywną zatorowością płucną.

Co najbardziej zwiększa ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży?

Do najistotniejszych czynników ryzyka zwiększających częstość wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej zaliczamy:

  • rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego
  • ciążę mnogą
  • stan przedrzucawkowy
  • zespół hiperstymulacji (6-krotnie zwiększa ryzyko zakrzepicy)
  • stałe unieruchomienie
  • zakażenie ogólnoustrojowe

Czy można zapobiec wystąpieniu żylaków w ciąży?

Problem pojawiania się bądź nasilania się objawów niewydolności żylnej w ciąży uwarunkowany jest głównie aspektami dziedzicznymi. Kobieta mająca skłonność do powstawania żylaków okolic intymnych nie jest w stanie na to bardzo wpłynąć. Można jednak podejmować szereg działań zapobiegawczych, które zmniejszają ryzyko wystąpienia niewydolności żylnej kończynowej i w obszarze miednicy.

W tym celu należy:

  • ograniczać długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej i stojącej
  • zmienić przyzwyczajenia w pracy (częściej wstawać, chodzić i uruchamiać mięśnie łydek)
  • unikać słońca i gorących kąpieli czy sauny, zwłaszcza w pozycji siedzącej
  • nosić w czasie ciąży profilaktycznie dobrane na miarę wyroby kompresyjne (pończochy lub rajstopy)
  • unikać ciężkich przedmiotów, starać się odpoczywać z wyżej uniesionymi nogami, częściej na lewym boku
  • wykonywać ćwiczenia aktywujące pracę łydek
  • tylko za zgodą lekarza prowadzącego ciążę zażywać preparaty wspomagające krążenie żylne (tzw. leki flebotropowe)

W Klinice Flebologii zwracamy szczególną uwagę na leczenie niewydolności żylnej kończyn dolnych na etapie jej rozwoju i niewielkiego stopnia zaawansowania. W sytuacjach potwierdzonej w badaniu USG Doppler niewydolności żylnej nóg nie należy zwlekać z jej leczeniem. Problem najlepiej jest rozwiązać już przed pierwszą ciążą, po to by nie dopuścić do rozwoju bardziej zaawansowanej postaci choroby żylnej.

Problem niewydolności żylnej w ciąży często jest o wiele bardziej złożony niż wydaje się być na pozór. W naszej praktyce bardzo często spotykamy przypadki bagatelizowania małych na początku objawów. Wciąż wiedza na temat żylnych zespołów uciskowych w miednicy czy niewydolności żylnej miednicy powiązanej z żylakami okolic intymnych jest niewielka wśród lekarzy. Stąd tak ważne jest kształcenie w tym zakresie.

Informacje do zapamiętania

  • każda następna ciąża może być przyczyną wystąpienia niewydolności żylnej kończyn dolnych i miednicy małej
  • niewydolność żylna miednicy połączona z objawami zastoju żylnego to trudno rozpoznawalna choroba występująca najczęściej po 2-3 ciążach
  • zakrzepice biodrowo-udowe, częściej lewostronne, to jedna z najcięższych form zakrzepicy żylnej