Przyczynowe leczenie żylaków: jak wyeliminować problem u źródła?

Historycznie, ale w dalszym ciągu także i obecnie, leczenie żylaków to nic innego jak likwidowanie tego, co widać w lustrze. W ten sposób „leczy” się niewydolność żylną w większości miejsc na świecie. Współczesny lekarz flebolog (specjalista od chorób żył) powinien iść o krok dalej: zanim poprawi żyły w nogach i uporządkuje przepływ w naczyniach żylnych, szuka odpowiedzi na pytanie: dlaczego układ żylny w ogóle zaczął budować krążenie oboczne? dlaczego doszło do powstania żylaków?
W tym wpisie blogowym przedstawimy Państwu, jak wyglądać powinna nowoczesna, przyczynowa strategia leczenia choroby żylnej i żylaków – w duchu autorskiej filozofii Phlebology Clinic Team w Warszawie. W Klinice Flebologii – dzięki przyczynowemu podejściu do leczenia choroby żylnej – często udaje nam się „zamknąć temat” żylaków, a nie tylko go pudrować.

Czym właściwie są żylaki?

Varicose veins (nadmiernie poszerzone, często kręte i niewydolne żyły) są objawem wynikającym z miejscowego albo uogólnionego przeciążenia układu żylnego. Nie są zatem chorobą samą w sobie, choć tak są często postrzegane. Najprościej o żylakach można powiedzieć, że są to „awaryjne połączenia” – krążenie oboczne (rodzaj dodatkowego rezerwuaru) – które organizm wytwarza, aby rozładować zbyt wysokie ciśnienie panujące w głównych pniach żylnych. Dlatego samo „wycięcie” lub „zamknięcie” żylaka, bez znalezienia przyczyny zwiększonego ciśnienia śródżylnego, bywa tylko kosmetyką, powodując zazwyczaj wychodzenie nowych poszerzeń żylnych, tyle że w innej części ciała.

Ten sposób myślenia jest fundamentem przyczynowego podejścia do leczenia niewydolności żylnej. Założyciele Kliniki Flebologii w Warszawie: PhD Cezary Szary, Dr Justyna Wilczko-Kucharska, MD and Tomasz Grzela, MD, PhD, są pionierami the causal treatment of venous disease i występującej w jej przebiegu żylaków.

Czy żylaki mają podłoże genetyczne?

Nie w tym sensie, w jakim zwykle pytacie Państwo o to w gabinecie! Nie istnieje coś takiego jak „dziedziczne żylaki”.
Najczęstsze realne przyczyny powstawania niewydolności żylnej i wtórnych do niej żylaków to:

• odmienności anatomiczne w budowie i układzie żył jamy brzusznej i miednicy (np. hipoplazje, zwężenia, zjawiska uciskowe, warianty rozwojowe itp.), które powodują ujawnianie niewydolności żylnej w bardzo wczesnym wieku – często już przed 20 rokiem życia;
• ciąże u kobiet (gwałtowny wzrost poziomu hormonów + mechaniczny ucisk rosnącej macicy oraz wzrost krwi krążącej w ciele matki) powodują największe zmiany w układzie żylnym, doprowadzając do powstania niewydolności żylnej miednicy, żylaków w miednicy, żylaków w okolicach intymnych (sromie czy kroczu) i żylaków na nogach;
• ćwiczenia siłowe z dużymi obciążeniami (powtarzalne skoki ciśnienia śródbrzusznego) powodują znaczne rozciąganie łożyska żylnego oraz istotne pogarszanie odpływu krwi żylnej z miednicy i jamy brzusznej, doprowadzając w efekcie do szybkiego psucia żył w nogach.

Genetyka może oczywiście odpowiadać za zwiększoną podatność (skłonność) ściany naczynia żylnego na rozciąganie, ale zwykle nie jest główną przyczyną wychodzenia żylaków. Raczej czymś, co tylko sprzyja ich powstawaniu. W naszej praktyce klinicznej dużo częściej widzimy konsekwencje przeciążenia objętościowego i anatomicznych „wąskich gardeł” w układzie żylnym człowieka. Trzeba pamiętać, że tym różnimy się od zwierząt, iż poruszamy się na dwóch nogach, a układ żylny mamy nie do końca ewolucyjnie do tego przystosowany! Grawitacja, zła budowa układu żylnego i niedoskonałe ewolucyjnie przygotowanie żył do ciąż sprawiają, że aż 40% populacji żeńskiej cierpi na chorobę żylną.

Jaką rolę pełnią żylaki? Czy są najważniejszym objawem niewydolności żylnej?

Varicose veins pełnią rolę zastępczego odpływu, są czasem również rodzajem dodatkowego rezerwuaru (tak dzieje się w żyłach miednicy) – są skutkiem podwyższonego ciśnienia w żyłach i zaburzonego przepływu krwi, a nie czymś, co jest typową jednostką chorobową. Najważniejsze w chorobie żylnej jest znalezienie przyczyn jej występowania. Trzeba zawsze dążyć do znalezienia powodów, dla których doszło do zwiększonego ciśnienia w żyłach. Musimy zawsze odpowiedzieć sobie na pytanie, dlaczego powstał refluks (cofanie się krwi) w żyłach miednicy, dlaczego żyły się poszerzyły, dlaczego niewydolność żylna dotyczy tylko żył powierzchownych albo czy czasem nie istnieje obiektywna przeszkoda w naczyniu lub poza nim, która zaburza odpływ krwi z nóg do prawego przedsionka serca? Dopiero po całościowym zbadaniu Pacjenta i znalezieniu tej przyczyny (albo kilku przyczyn) decydujemy, co, kiedy i jak leczyć.

Czy żylaki występują tylko na nogach?

Zdecydowanie NIE. To jeden z największych mitów w flebologii, który często prowadzi do błędnej diagnostyki i nieskutecznego leczenia. Bardzo często problem choroby żylnej zaczyna się w obrębie żył jamy brzusznej i miednicy – miejscu, które przez lata było pomijane w standardowej diagnostyce flebologicznej. U kobiet najczęściej poszerzone są parametrium venous plexuses and przypochwia, co może być związane z kolejnymi ciążami, zmianami hormonalnymi czy anatomicznymi odmiennościami budowy żył jamy brzusznej.

Mechanizm powstawania żylaków jest kaskadowy – pelvic venous insufficiency powoduje przepełnienie krwią żył położonych niżej. Nadmiar krwi szuka alternatywnych dróg odpływu, tworząc tzw. krążenie oboczne. Z czasem to przeciążenie objętościowe przenosi się w dół, przez struktury anatomiczne dna miednicy. Powstają wtedy charakterystyczne przecieki żylne – patologiczne połączenia między żyłami miednicy a żyłami kończyn dolnych.

Dopiero na tym etapie pojawiają się widoczne żylaki w miejscach, które Pacjentki widzą same, tj.: pod pośladkami, w okolicy sromu, krocza, na wewnętrznych powierzchniach ud czy na łydkach. Te żylaki są jednak tylko „wierzchołkiem góry lodowej” – widocznym objawem znacznie głębszego problemu zlokalizowanego w wyższych partiach układu żylnego.

To kluczowe odkrycie wyjaśnia, dlaczego u wielu Pacjentów dochodzi do uporczywych „nawrotów żylaków na nogach” mimo wielokrotnych zabiegów czy operacji. W rzeczywistości nie są to prawdziwe nawroty, ale konsekwencja nieleczonej przyczyny czy niewłaściwej kolejności leczenia – niewydolności żylnej miednicy lub przeszkody w odpływie krwi żylnej powyżej poziomu pachwin. Należy zdawać sobie sprawę z tego, iż jeśli nie usuniemy źródła problemu, żylaki będą powracać, ponieważ nadmiar krwi z przepełnionych żył miednicy wciąż będzie szukał zstępujących dróg spływu zgodnie z silą przycicągania.

Dlaczego warto leczyć żylaki – i to leczyć przyczynowo?

Pojawienie się żylaków świadczy zwykle o większym zaawansowaniu choroby żylnej. Współcześnie staramy się leczyć Pacjentów tak, by zapobiegać progresji choroby żylnej i unikać wystąpienia jej complications. Nie czekamy aż kobieta urodzi trójkę dzieci, nie każemy chodzić jej w samych pończochach uciskowych i czekać na thrombophlebitis, na powstanie żylnych zmian skórnych or venous leg ulcers.

Treatment venous insufficiency and żylaków powinno odbywać się zatem jak najwcześniej i być przemyślane oraz dostosowane do planów prokreacyjnych Pacjentki. Oto kilka powodów, dla których warto zacząć leczenie choroby żylnej na nogach jak najwcześniej:

• objawy i jakość życia: ciężkość, ból, obrzęki, skurcze, świąd na skórze – wszystko to zwykle wyraźnie się poprawia po właściwie dobranym leczeniu żylaków.
• zapobieganie progresji: nieleczone ciśnienia śródżylne może prowadzić do zmian skórnych (C4), przebarwień, a nawet owrzodzeń żylnych (C6).
• mniej nawrotów choroby żylnej: gdy usuwane są jedynie żylaki, a pomijane jest źródło, ryzyko nawrotu rośnie. Leczenie przyczynowe zmniejsza ten problem. To klucz do sukcesu.
• bezpieczeństwo i mała inwazyjność: dzisiejsze zabiegi na układzie żylnym to w większości przypadków techniki endowaskularne (wewnątrzżylne) przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym, z szybkim powrotem do codziennych aktywności.

Czym różni się causal treatment żylaków od leczenia objawowego?

Leczenie objawowe (podejście tradycyjne) polega na zamykaniu (klejenie, skleroterapia, termiczne zamykanie żył itp.) lub chirurgicznym usuwaniu żylaków (flebektomia) bez eliminacji przyczyny choroby żylnej. Efektem jest wysoki odsetek nawrotów choroby żylnej, psucie kolejnych pni żylnych (uprzednio zdrowych) i tworzenie się żylaków w innych lokalizacjach (np. na drugiej nodze).

Leczenie przyczynowe (nowoczesne, zgodne z zasadami hemodynamiki) identyfikuje i eliminuje źródła oraz przyczyny refluksu żylnego. W Klinice Flebologii opracowaliśmy strategię postępowania zstępującego („top-down”) – od niewydolnych żył w jamie brzusznej i miednicy przez żyły dna miednicy do żylaków na nogach. Efektem jest wysoka skuteczność długoletnia i znaczny spadek objawów występujących w obrębie podbrzusza i nóg.

Jak powinno wyglądać współczesne leczenie żylaków?

Diagnoza, która nie kończy się na goleni albo na udzie

Podstawą diagnostyki żył jest USG Doppler żył w pozycji stojącej, półsiedzącej i leżącej z oceną nie tylko żył w nogach, ale także żył w jamie brzusznej i miednicy. U wybranych Pacjentów rozszerzamy diagnostykę żył o wenografię MR lub TK, flebografię cyfrową and IVUS (ultrasonografię wewnątrznaczyniową), by precyzyjnie określić mapę refluksu żylnego i przeszkody w odpływie krwi żylnej. To jest dokładnie ten „szerszy kadr”, który stoi za skutecznością leczenia przyczynowego.

Zasada „outflow-first”: najpierw usuwamy przeszkody w odpływie, a później skutki „powodzi żylnej”

Ważne, by leczenie żył zacząć od poprawy warunków odpływu – to coś jak zdejmowanie tamy na rzece. Bez tego krew nie popłynie lepiej. Zabiegi venoplasty and stentowania żył przywracają drożność i obniżają ciśnienie w całym „układzie poniżej”, tuż przed przeszkodą. Następnie likwidowany jest refluks w głównych pniach żylnych (np. niewydolnych żyłach jajnikowych i gałęziach żył biodrowych wewnętrznych) przy użyciu venous embolisation. Usuwa się w ten sposób otwarte krany (lub cieknące rynny) i „zamyka” patologiczne rezerwuary wypełnione krwią (np. żylaki przymacicz).
Takie podejście poprawia „hydraulikę”, dzięki czemu późniejsze kroki – leczenie varicose veins of the intimate area and żylaków na nogach – staje się prostsze, skuteczniejsze i trwalsze.

A na koniec leczenie żylaków kończyn dolnych

Obecnie dysponujemy bardzo szeroką gamą małoinwazyjnych metod leczenia niewydolności żylnej na nogach i wtórnie powstających do niej żylaków. Najczęściej – z uwagi na najwyższą skuteczność i bezpieczeństwo – wykorzystywana jest laserowa ablacja termiczna. Do lamusa odszedł już klasyczny stripping żył odpiszczelowej czy odstrzałkowej. Gałęzie żylakowate i żylakowato poszerzone żyły siatkowate usuwa się przy użyciu miniflebektomii i/lub skleroterapii, rzadziej kleju tkankowego. Niewydolne perforatory żylne zamyka się przy użyciu metod termicznych pod pełną kontrolą USG.

Rekonwalescencja, profilaktyka i odpowiednio zaplanowane kontrole pozabiegowe

Po leczeniu pamiętać należy o doborze compression therapy, modyfikacji obciążeń siłowych (poprawa techniki oddychania, odpowiednia praca przepony czy redukcja stosowanych ciężarów), kontroli masy ciała oraz planowej kontroli żył w USG Doppler co 2-3 lata.

Sukces leczenia żylaków nie kończy się na samym zabiegu – równie ważny jest odpowiednio zaplanowany proces rekonwalescencji i długoterminowa profilaktyka. W Klinice Flebologii stosujemy indywidualnie dopasowany protokół pozabiegowy, który znacząco wpływa na trwałość efektów leczenia.

Compression therapy (leczenie uciskiem) stanowi fundament rekonwalescencji. Odpowiednio dobrane wyroby kompresyjne (podkolanówki, pończochy czy rajstopy uciskowe) o właściwym stopniu ucisku należy nosić przez pierwsze 2-4 tygodnie od zabiegu w ciągu dnia. Prawidłowo dobrana kompresja wspomaga proces gojenia, redukuje obrzęki, przyspiesza wchłanianie krwiaków oraz zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowych.

Modyfikacja obciążeń siłowych jest kluczowa, szczególnie u osób aktywnych fizycznie. Problem nie polega na całkowitej rezygnacji z aktywności, ale na poprawie techniki oddychania i redukcji stosowanych obciążeń podczas wysiłku. Nieprawidłowe oddychanie z zatrzymywaniem powietrza (tzw. manewr Valsalvy) znacząco zwiększa ciśnienie śródbrzuszne, przeciążając układ żylny. Pacjenci uczą się prawidłowej pracy przepony, techniki oddychania przeponowo-żebrowego oraz stopniowej redukcji stosowanych ciężarów.

Planowe kontrole USG Doppler co 2-3 lata pozwalają na wczesne wykrycie ewentualnych zmian i podjęcie działań profilaktycznych zanim problem stanie się zaawansowany. Podczas wizyt kontrolnych z wykorzystaniem USG Doppler ocenia się nie tylko miejsce po zabiegu, ale całościowo stan układu żylnego.

Leczenie żylaków: dlaczego w Phlebology Clinic?

Zespól Kliniki Flebologii w Warszawie jest pionierem holistycznego podejścia do diagnostyki i leczenia choroby żylnej. Naszą strategię diagnostyczno-leczniczą definiujemy jasno: „Skuteczne leczenie flebologiczne wymaga znacznie szerszego spojrzenia na ludzki układ żylny i poszukiwania przyczyny problemu”. Lekarze z naszego zespołu rutynowo oceniają układ żylny w całości (nie tylko nogi!), a terapię zaczynają od źródła problemu, które najczęściej wywodzi się ze zjawisk powodujących powstawanie pelvic venous insufficiency.

W Klinice Flebologii dysponujemy pełnym zapleczem diagnostycznym w jednym miejscu (USG Doppler żył, wenografia MR i TK, phlebography, IVUS). Stosujemy cały wachlarz najbardziej skutecznych rozwiązań w leczeniu niewydolności żylnej i żylaków.
Większość stosowanych przez nas procedur to zabiegi małoinwazyjne wykonywane w znieczuleniu miejscowym lub w asyście zespołu anestezjologicznego, gwarantujące szybki powrót do aktywności. Wszystkie zabiegi wykonywane są w trybie godzinnym lub w ramach procedur półdniowych z przyjęciem Pacjenta do Kliniki na 4-6 godzin.
Posiadamy największe doświadczenie w Polsce w leczeniu pelvic venous insufficiency i wtórnej do niej venous insufficiency of the lower limbs – stosujemy autorskie techniki venous embolisation z kompleksową taktyką leczenia „w jednej sesji”.

W pracy codziennej wykorzystujemy również cyfrowe wsparcie Pacjenta: edukację flebologiczną, blog flebologiczny, wirtualną doradczynię Pacjenta – Dr Venus, koordynatorkę Pacjenta – Aleksandrę oraz praktyczne narzędzia do wstępnej samooceny. Nad wszystkim piecze trzyma nasz niezastąpiony zespół Koordynatorek z Rejestracji Kliniki Flebologii, zespół pielęgniarski oraz zespół lekarzy różnych specjalizacji.