Wiedza na temat niewydolności żylnej miednicy i związanego z nią problemu występowania szpecących poszerzeń żylnych w okolicach intymnych (tj. żylaków krocza i sromu) jest dość słabo rozpowszechniona, zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Jeszcze słabiej znany jest temat wpływu zjawiska niewydolności żylnej miednicy na funkcjonowanie układu żylnego na nogach. Przez wiele lat było to zagadnienie niedoceniane i bagatelizowane, zarówno diagnostycznie, jak i leczniczo. Prowadziło to do błędnych założeń terapeutycznych i wyłącznie objawowego leczenia niewydolności żylnej kończyn dolnych.
Według najnowszych statystyk żylaki okolic intymnych to zjawisko dotykające nawet co ósmą kobietę w ciąży, narastające z każdym następnym porodem. Do lekarzy ginekologów, a obecnie coraz częściej flebologów zgłaszają się Panie po urodzeniu drugiego lub trzeciego dziecka. Żylaki sromu i żylaki pochwy są problemami wymagającymi podjęcia leczenia, choć niestety często pacjentki wstydzą się tych chorób i mimo dolegliwości bólowych nie szukają pomocy specjalistów.
dr Cezary Szary
Niewydolność żylna miednicy i związane z nią żylaki sromu oraz krocza, to najczęściej niedodiagnozowana, czy wręcz pomijana przypadłość we współczesnej flebologii i ginekologii.
Opis schorzenia
Niewydolność lewej żyły jajnikowej to zdecydowanie najczęstsza przyczyna niewydolności żylnej miednicy u kobiet.
Nawracający ból podbrzusza to jeden z głównych objawów niewydolności żylnej miednicy.
Żylakowate poszerzenia podskórne ujawniające się w okolicach sromu, krocza, pośladków i w obrębie górnych części ud w większości obserwowanych przez nas przypadków mają bezpośredni związek z tzw. niewydolnością żylną miednicy (ang. pelvic venous insufficiency, PVI). Występowanie żylaków w miednicy (tzw. żylaki przymacicz), w dnie miednicy, przechodzących na krocze i srom wiąże się często z zespołem bardzo dokuczliwych odczuć, znanych pod nazwą zespołu przekrwienia biernego miednicy (ang. pelvic congestion syndrome, PCS). Zjawisko przekrwienia biernego miednicy po raz pierwszy dostrzeżone zostało przed wieloma laty przez badaczy Richet (1857) i Arana (1858). Prawdziwą definicję zespołu przekrwienia biernego (żylnego) miednicy sformułował blisko 100 lat później Taylor (1949).
Nazwa zespołu objawów pochodzi od nadmiaru krwi żylnej, która zbiera się w poszerzonych splotach żylnych miednicy, w sąsiedztwie jajników, macicy, przymacicz i drogą zstępującą w obrębie ścian samej pochwy. Możliwe są różne rodzaje konfiguracji tego typu żylaków, z występowaniem nietypowo układających się żylaków na nogach włącznie. Żylaki na nogach będące pochodną niewydolności żylnej miednicy zwyczajowo nazywane są żylakami atypowymi. Żylaki tego typu pojawiają się zwykle po wewnętrznej i tylno-przyśrodkowej stronie ud, czasami wychodzą spod samych pośladków, bądź z okolicy sromu, zstępując ku dołowi. Częściej bardziej nasilone są na nodze lewej. Trzeba jednak pamiętać o tym, iż żylaki atypowe kończyn dolnych to tylko objaw, a nie istota choroby. Przyczyny ich występowania trzeba zawsze szukać wyżej!
Z naszej praktyki codziennej wynika, iż jest to częsta przypadłość, którą rozpoznaje się głównie u kobiet uprzednio rodzących, najczęściej po drugim, bądź trzecim porodzie. Problem ten spotykany jest dużo częściej po ciążach mnogich, w tym u kobiet poddawanych długiej stymulacji hormonalnej np. przy zapłodnieniach in vitro.
Z naszej praktyki codziennej wynika, iż niewydolność żylna miednicy i związane z nią żylaki sromu i krocza to częsta przypadłość, którą rozpoznaje się głównie u kobiet uprzednio rodzących, najczęściej po drugim, bądź trzecim porodzie. Problem ten spotykany jest dużo częściej po ciążach mnogich, w tym u kobiet poddawanych długiej stymulacji hormonalnej np. przy zapłodnieniach in vitro.
Typowy przedział wiekowy dla Pań zgłaszających się do Kliniki Flebologii to 25-45 lat. W tym okresie życia objawy zastoju żylnego w miednicy i defekt kosmetyczny, wynikające z obecności żylaków okolic intymnych, są najsilniej wyrażone. Według badań sprzed blisko 20 lat wśród kobiet rodzących w wieku między 18 a 50 r.ż. przewlekły ból miednicy dotykał nawet 15% z nich. W tej grupie nawet do 30-35% pacjentek z przewlekłym bólem w dolnych partiach brzucha cierpi z powodu niewydolności żylnej miednicy.
Z naszych własnych doświadczeń wynika, iż u ponad 50% kobiet rodzących, cierpiących na niewydolność żylną kończyn dolnych, problem wyjściowo zaczyna się w obrębie układu żylnego miednicy małej i jamy brzusznej. Taka prawidłowość ma jeszcze wyższe wskaźniki korelacji u Pacjentek, które zgłaszają się do Kliniki Flebologii na wizytę z problemem żylnym już przed pierwszą ciążą albo po pierwszej czy drugiej ciąży poronionej. Są to Pacjentki, u których występują istotne zmienności anatomiczne (najczęściej w przebiegu tzw. żylnych zespołów uciskowych) doprowadzające do zaburzeń odpływu w układzie żylnym, wtórnie do przekrwienia żylnego miednicy małej i wzrosty ciśnienia w układzie żylnym w obrębie kończyn dolnych. Generuje to szereg objawów, o których można przeczytać poniżej.
Współczesne obserwacje pozwalają nam przypuszczać, iż największe znaczenie w powstawaniu żylaków w miednicy mają nieprawidłowe konfiguracje naczyń żylnych w jamie brzusznej, wrodzona podatność żył jajnikowych na rozciąganie (zjawisko typowo występujące w czasie ciąży) oraz wrodzona słabość lub brak zastawek w ich świetle.
Współczesne obserwacje pozwalają nam przypuszczać, iż największe znaczenie w powstawaniu żylaków w miednicy mają nieprawidłowe konfiguracje naczyń żylnych w jamie brzusznej, wrodzona podatność żył jajnikowych na rozciąganie (zjawisko typowo występujące w czasie ciąży) oraz wrodzona słabość lub brak zastawek w ich świetle. Każda następna ciąża jest dla układu żylnego kobiety coraz większym sprawdzianem, doprowadzającym do jego przeciążania i masynwego poszerzania. W czasie ciąży w obrębie żył jajnikowych widujemy nawet 50-krotny wzrost przepływu krwi, co doprowadza do ich nadmiernego poszerzenia (przyrost średnicy żyły jajnikowych w III trymestrze ciąży bywa nawet 10-krotny). Do innych czynników sprzyjających niewydolności żylnej miednicy zaliczamy także: różnego rodzaju żylne zespoły uciskowe, nieprawidłowe ułożenie macicy (tyłozgięcie) czy przebyte w ciąży lub okresie okołoporodowym zakrzepice żylne.
Żylaki okolic intymnych, zlokalizowane u kobiet w okolicy sromu i krocza, to często duży problem zdrowotny i jeszcze większy defekt kosmetyczny. Oto ich krótka charakterystyka:
występują u co ósmej kobiety będącej w ciąży
najczęściej pojawiają się w 2 trymestrze ciąży (typowo po 26 tygodniu)
związane są z występowaniem wysokich poziomów hormonów w czasie ciąży
powstają w przebiegu niewydolności żylnej miednicy, która jest pochodną ucisku żylnego w II i III trymestrze ciąży
są częstą przyczyną żylaków atypowych na nogach
Żylaki okolic intymnych powstające wskutek przecieków żylnych z miednicy do kończyn dolnych, to objaw a nie istota choroby!
Wulwodynia jest dość często spotykanym zaburzeniem u kobiet, polegającym na stałym dyskomforcie, pieczeniu lub bólu, który lokalizuje się w okolicach intymnych, typowo w obrębie przedsioka pochwy, sromu lub krocza.
Wulwodynia jest dość często spotykanym zaburzeniem u kobiet, polegającym na stałym dyskomforcie, pieczeniu lub bólu, który lokalizuje się w okolicach intymnych, typowo w obrębie przedsionka pochwy, sromu lub krocza.
Istnieją różne formy tej przypadłości. Wulwodynia właściwa odznacza się przewlekłymi dolegliwościami, o dość stałym charakterze. Objawy bólowe mogą przybierać różne nasilenie i mogą występować w obrębie warg sromowych większych, mniejszych, a także rzutować się na okolicę przedsionka pochwy.
Wulwodynia indukowana, zwana inaczej prowokowaną zazwyczaj ogranicza się do przedsionka pochwy. Jest to intensywny i piekący ból typowo wywoływany w czasie dotyku lub ucisku na okolicę sromu. Czynności, które go wywołują to najczęściej współżycie seksualne i badanie ginekologiczne przezpochwowe.
Niewydolność żylna miednicy połączona przekrwieniem ściany pochwy i nierzadko z żylakami okolic intymnym to jeden z powodów tego typu dolegliwości. Z naszych obserwacji wynika, iż tego typu "żylna" wulwodynia to jest dość częsta u pacjentek młodych z żylnymi zespołami uciskowymi, takimi jak zespół dziadka do orzechów czy zespół May-Thurnera.
W zależności od postaci choroby oraz odporności danej osoby na ból objawy odczuwane przez pacjentkę bywają różne i występują z różnym nasileniem. Pierwszym sygnałem wskazującym na potencjalny problem powinny być żylaki, które ujawniły się w czasie pierwszej, bądź drugiej ciąży, zlokalizowane w okolicach sromu lub krocza.
W zależności od postaci choroby oraz odporności danej osoby na ból objawy odczuwane przez pacjentkę bywają różne i występują z różnym nasileniem. Pierwszym sygnałem wskazującym na potencjalny problem z żyłami w jamie brzusznej i miednicy małej powinny być długie (>7 dni) i bolesne miesiączki (dotyczy to także kobiet nierodzących!). Często tego typu dokuczliwym miesiączkom towarzyszy ciężkość nóg. Cieżkość nóg występuje u Pań z niewydolnością żylną miednicy dość stale w czasie 2-3 pierwszych dni menstruacji. Podobnie jest z bólem pleców (dolnej części grzbietu) występującym zwykle w pierwszych dniach krwawienia miesięcznego. Ważnym objawem są również żylaki, które ujawniły się w czasie pierwszej, bądź drugiej ciąży zlokalizowane w okolicach sromu lub krocza. Gdy w czasie ciąży tego typu zmianom towarzyszą poszerzenia małych naczyń na nogach (typowo pajączki na tylnych powierzchniach ud i poszerzone naczynia pod pośladkami) oraz żylaki nisko schodzące na podudzia, warto zainteresować się tematem już w 3-6 miesiącu po porodzie.
Pacjentki odczuwające po porodach objawy ciągłej ciężkości, trudno opisywalnego dyskomfortu lub bólu w dolnych partiach brzucha, bez związku z posiłkami, a związane raczej z przyjmowaniem długotrwającej pozycji siedzącej lub stojącej, także z dźwiganiem, najczęściej mają cięższą postać tej choroby. U wielu Pań skutkiem przekrwienia żylnego miednicy są ból i pieczenie odczuwane w czasie stosunku płciowego lub tuż po nim (tzw. dyspareunia). Uczucie pieczenia i rozpierania w obrębie pochwy i w sromie może utrzymywać się nawet do 2-3 dni od współżycia. Do typowych objawów należą również bolesność uciskowa w rzucie jajników, problemy z trawieniem (wzdęty brzuch) oraz konieczność częstego oddawania moczu. Pacjentki z niewydolnością żylną miednicy zgłaszają często duże dolegliwości bólowe w czasie wykonywanego przez ginekologa przezpochwowego badania USG (tzw. TV-USG). Są to objawy, które oceniane oddzielnie często są bagatelizowane przez lekarzy.
Więcej na temat zjawiska niewydolności żylnej miednicy i wywoływanych przez nią objawów można znaleźć na stronie dedykowanej: NIEWYDOLNOSCZYLNAMIEDNICY.PL
Postawienie prawidłowego rozpoznania odbywa się poprzez wykluczenie innych chorób mogących imitować objawy niewydolności żylnej miednicy oraz po rozpoznaniu objawów typowych, o których napisano powyżej. W Klinice Flebologii każda pacjentka otrzymuje do wypełnienia specjalny kwestionariusz, pozwalający nam ustalić wiarygodnie, które ze zgłaszanych dolegliwości mają największe życiowo znaczenie.
Rozpoznanie zjawiska niewydolności żylnej miednicy odbywa się poprzez wykluczenie innych chorób, mogących imitować jej objawy, czyli tzw. zespół przekrwienia biernego miednicy. Stwierdzenie typowych objawów, o których napisano powyżej wespół ze zmianami żylnymi na nogach i obecnością żylaków sromu w ciąży przybliża nas do właściwej diagnozy. W Klinice Flebologii w czasie konsultacji flebologicznej każda pacjentka otrzymuje do wypełnienia specjalny kwestionariusz, pozwalający nam ustalić wiarygodnie, które ze zgłaszanych dolegliwości mają największe życiowo znaczenie.
Kluczowe dla właściwego rozpoznanania niewydolności żylnej miednicy, a później jej odpowiedniego leczenia jest znalezienie przyczyny wystąpienia zjawiska odwróconego przepływu krwi żylnej (tzw. refluksu żylnego) w dużych naczyniach jamy brzusznej i miednicy małej. Nie da się tego zrobić bez dokładnie przeprowadzonej diagnostyki obrazowej.
W tym celu w Klinice Flebologii wykonywany jest zawsze niezbędny zestaw badań obrazowych, dobierany w sposób indywidualny do każdego przypadku. Proces diagnostyczny rutynowo rozpoczynany jest od badania USG Doppler układu żylnego miednicy małęj i jamy brzusznej w połączeniu z oceną żył okolic intymnych oraz oceną wydolności żylnej na kończynach dolnych. USG Doppler żył miednicy i jay brzusznej powinien być wykonywany u pacjentek na czczo, po odpowiednim nawodnieniu w dniu badania.
W przypadkach niejasnych ginekologicznie specjalista flebolog może zlecić również ocenę miednicy małej w przezpochwowym badaniu USG (tzw. TV-USG), w celu wykluczenia innych, dodatkowych odchyleń w obrębie narządu rodnego.
Decyzja odnośnie leczenia przyczynowego niewydolności żylnej miednicy wraz z planowaniem ewentualnego zabiegu poprzedzana jest zawsze wykonaniem dokładniejszych badań obrazowych, takich jak wenografia MR lub TK. W zespole Kliniki Flebologii zajmują się tym specjalnie przeszkoleni radiolodzy: Michał Zawadzki i Cezary Szary.
Zespół Kliniki Flebologii jest pionierem w tym zakresie. Wieloletnie doświadczenie w zakresie zaawansowanej diagnostyki obrazowej i leczenia problemu niewydolności żylnej miednicy pozwoliło nam stworzyć autorską klasyfikację diagnostyczno-leczniczą w tym zakresie.
W celu ustalenia przyczyn wystąpienia niewydolności żylnej miednicy specjaliści Kliniki Flebologii wykonują pełne spektrum badań obrazowych układu żylnego, tj.:
Badania flebograficzne wykonywane są przez lekarzy Kliniki Flebologii w Pracowni Naczyniowejna specjalnym niskodawkowym aparacie firmy Philips. Badania wenograficzne w rezonansie magnetycznym (MRV) i tomografii komputerowej (CTV) wykonywane są na miejscu w Pracowni Diagnostyki Obrazowej Centrum Medycyny Sportowej w Warszawie przy ul. Wawelskiej 5.
W naszej praktyce wykorzystywany jest najnowszy wysokopolowy rezonans magnetyczny firmy Philips (siła pola magnetycznego 3 Tesle), który poza obrazowaniem układu żylnego w MR umożliwia dokładną diagnostykę najczęstszych chorób imitujących objawy zespołu przekrwienia żylnego miednicy, takich jak: endometrioza, adenomioza macicy, zapalenie narządów miednicy mniejszej czy zapalenie jelita.
Przedzabiegowa wenografia MR i flebografia śródzabiegowa u pacjentki leczonej z powodu obustronnej niewydolności żył jajnikowych.
W Klinice Flebologii diagnostyką i leczeniem problemu niewydolności żylnej miednicy zajmuje się zespół lekarzy specjalistów z dziedziny: flebologii, diagnostyki obrazowej i radiologii interwencyjnej. W przypadkach trudniejszych współpracujemy również z ginekologami i chirurgami naczyniowymi, znającymi dokładniej to zagadnienie.
W Klinice Flebologii diagnostyką i leczeniem problemu niewydolności żylnej miednicy zajmuje się zespół lekarzy specjalistów z dziedziny: flebologii, diagnostyki obrazowej i radiologii interwencyjnej. W przypadkach trudniejszych współpracujemy również z ginekologami i chirurgami naczyniowymi, znającymi dokładniej to zagadnienie.
Sposób podejścia terapeutycznego uwarunkowany jest przyczyną choroby. Największym błędem w leczeniu niewydolności żylnej miednicy i wtórnej do niej niewydolności żylnej kończyn dolnych jest leczenie pacjenta bez dokładnie przeprowadzonej diagnostyki obrazowej. W naszej praktyce dość często spotykamy się z przypadkami, w których pacjentka została poddana leczeniu chirurgicznemu bądź skleroterapii (także okolic intymnych), bez dokładnego badania, które pozwoliłoby ustalić przyczynę choroby.
W przypadkach najtrudniejszych, gdy objawowej niewydolności żylnej miednicy towarzyszą żylaki okolic intymnych i nóg (pełnoobjawowa postać choroby), stosujemy podejście kompleksowe. Polega ono na wyeliminowaniu przyczyny zastoju żylnego w miednicy małej (przy użyciu embolizacji żylnej, angioplastyki żylnej, wszczepieniu stentów żylnych czy zastosowaniu obliteracji chemicznej), a następnie wyleczeniu żylaków krocza, sromu i wreszcie szpecących poszerzeń żylnych na nogach (pajączków, poszerzonych żył siatkowatych i żylaków).
W Pracowni Naczyniowej Kliniki Flebologii zdecydowanie najczęściej stosowane są zabiegi małoinwazyjne przeprowadzane z dostępu przezskórnego i dalej drogą wewnątrznaczyniową. Każdy zabieg wykonywany jest pod kontrolą sondy USG i cyfrowej aparatury angiograficznej (tworzony jest tzw. venogram, czyli mapa żył).
Procedura embolizacji żylnejprzeprowadzana jest w trybie 4-6 godzinnego przyjęcia na oddział szpitalny, najczęściej bez konieczności stosowania znieczulenia ogólnego. Zabiegi przeprowadzane są jedynie w płytkiej sedacji pod okiem zespołu anestezjologicznego. Pacjent jest przytomny i reaguje na polecenia lekarzy wydawane w czasie zabiegu.
Żylaki atypowe i pajączki widoczne na nogach, które powstają wskutek niewydolności żylnej miednicy, usuwane są zwykle w dalszej kolejności. W tym celu w Klinice Flebologii stosujemy najnowsze metody o znikomej inwazyjności dla pacjenta (w znieczuleniu miejscowym, najczęściej bez cięć), takie jak:
mikroskleroterapia płynowa i przy użyciu mikropiany,
różne warianty echoskleroterapii iniekcyjnej,
cewnikowa obliteracja mechaniczno-chemiczna systemem FLEBOGRIF,
laseroterapia wewnątrzżylną przeprowadzaną w znieczuleniu miejscowym (system ELVeS 1470 nm),
miniflebektomia i zabiegi chirurgii klasycznej wykonywane w znieczuleniu miejscowym w trybie 2(3)-godzinnego pobytu.
Pacjentka z zaawansowaną niewydolnością żylną miednicy leczona przed laty nieskutecznie przy pomocy radioablacji (EVRF).
Sposoby leczenia
Jak wygląda leczenie żylaków okolic intymnych?
Leczenie żylaków okolic intymnych (żylaków sroma, krocza czy pachwin), powstałych po ciążach, powinno mieć zawsze charakter przyczynowy. Zwykle cały proces terapeutyczny zaczyna się od leczenia niewydolności żylnej miednicy przy użyciu technik wewnątrznaczyniowych.
Właściwy dobór strategii diagnostyczno-terapeutycznej to klucz do sukcesu.
Więcej na temat naszej autorskiej metodyki i podejścia do leczenia niewydolności żylnej miednicy znajdziecie Państwo w dziale: PRACOWNIA NACZYNIOWA KLINIKI FLEBOLOGII
Wszystkiej inne informacje dotyczące zjawiska niewydolności żylnej miednicy można znaleźć na dedykowanej stronie internetowej: NIEWYDOLNOSCZYLNAMIEDNICY.PL
Podsumowanie
żylaki okolic intymnych zlokalizowane w okolicach krocza i sromu występują głównie u kobiet rodzących, najczęściej po 2-3 porodach
problem objawowej niewydolności żylnej miednicy (tzw. zespół przekrwienia biernego) dotyczy kobiet w wieku rozrodczym, najczęstszy przedział wiekowy pacjentek to 25-45 lat
zespół przekrwienia biernego miednicy to jednostka chorobowa często nierozpoznawana lub mylnie rozpoznawana jako endometrioza
dostrzegalne przez pacjentkę żylaki sromu i żylaki pochwy pojawiają się zwykle w okolicach warg sromowych, krocza, w strefie podpośladkowej oraz w górnych częściach ud
Badanie USG Doppler żył jamy brzusznej i miednicy małej z przezskórną oceną naczyń żylnych okolic intymnych (krocza i sromu) wymaga szczególnie dobrego przygotowania ze strony pacjenta. W tym celu już 2 doby przed badaniem należy unikać potraw prowadzących do zagazowania jelit, tj. słodyczy, owoców czy produktów mlecznych.
Zabiegi z zakresu radiologii interwencyjnej są wyjątkowo skuteczne, wykonywane bez znieczulenia ogólnego, jedynie w płytkiej sedacji pod kontrolą anestezjologa. Dzięki stosowanej przez nas technice "sandwich" możemy bardzo precyzyjnie i bezboleśnie zamykać praktycznie wszystkie powstałe po ciążach żylaki.
Jest to szczególny typ zakrzepicy żylnej dotykający kobiety ciężarne tuż po porodzie. Ryzyko wystąpienia tego typu zakrzepicy, mogącej powstać na tle infekcji bakteryjnej, znacząco wzrasta u wieloródek. Prawdopodobieństwo wystąpienia wzrasta również u kobiet rodzących poprzez cięcie cesarskie.
U znacznego odsetka kobiet rodzących istnieje ścisła korelacja występowania żylaków miednicy małej z żylakami okolic odbytu, które powstają na tle śródciążowego poszerzenia przyodbytowych splotów żylnych.
W dobie cyfryzacji sprzętu angiograficznego (bazującego na promieniach rtg), poprawie jakości obrazowania oraz wzrostu bezpieczeństwa środków kontrastowych flebografia diagnostyczna wykonywana na sali przeznaczonej zabiegów wewnątrznaczyniowych, stała się wyjątkowo precyzyjnym narzędziem w ocenie wielu stanów klinicznych związanych z chorobami układu żylnego.
Główne wskazania to: objawowa niewydolność żylna miednicy (tzw. zespół przekrwienia biernego miednicy); atypowe żylaki kończyn dolnych wynikające z niewydolności żylnej miednicy...
Klinika Flebologii to nowoczesna placówka medyczna zlokalizowana w sercu Warszawy oferująca diagnostykę i kompleksowe leczenie wszystkich chorób układu żylnego!
