Czym jest zespół poembolizacyjny (PES)?

Zespół poembolizacyjny (ang. PES – Post-Embolization Syndrome) to fizjologiczna – choć czasem wyolbrzymiona – reakcja organizmu na wewnątrznaczyniowe zamknięcie niewydolnych żył podczas zabiegu embolizacji. Objawia się on najczęściej przejściowym bólem podbrzusza, nieznacznie podwyższoną temperaturą ciała oraz uczuciem zmęczenia zbliżonym do tego, które odczuwamy w czasie infekcji. Dolegliwości ustępują samoistnie w ciągu 5–14 dni. Ich wystąpienie nie świadczy o nieprawidłowym przebiegu procesu gojenia.

W skrócie:

• PES występuje u 20–22% Pacjentek po standardowej embolizacji żył jajnikowych (dane z literatury światowej);
• w Klinice Flebologii odsetek występowania typowego zespołu poembolizacyjnego wynosi jedynie 10–15%, dzięki kompleksowemu; planowaniu zabiegu, precyzyjnej technice i podejściu hemodynamicznemu do leczenia niewydolności żylnej miednicy;
• objawy PES są przejściowe – ból, stan podgorączkowy i zmęczenie – mijają zwykle w ciągu 1–2 tygodni;
• to nie powikłanie, lecz naturalna część procesu leczenia i gojenia tkanek – organizm „pracuje” nad trwałym zamknięciem niewydolnej żyły;
• właściwa kwalifikacja Pacjenta i doświadczenie zespołu, wykonującego zabieg, znacząco zmniejszają częstość i nasilenie objawów PES.

Definicja i mechanizm zespołu poembolizacyjnego.

Zespół poembolizacyjny (ang. Post-Embolization Syndrome, PES) to zespół objawów klinicznych stanowiący odpowiedź organizmu na celowe zamknięcie niewydolnego naczynia żylnego podczas zabiegu embolizacji żylnej. Termin ten najczęściej stosuje się w odniesieniu do zabiegu embolizacji żył miednicy, w tym do wewnątrzżylnego zamykania żył jajnikowych, w leczeniu niewydolności żylnej miednicy.

Mechanizm PES obejmuje cztery główne fazy:

1. faza inicjacji (dzień zabiegu): wprowadzenie materiału embolizacyjnego do światła naczynia żylnego (np. spiral, kleju tkankowego czy sklerozantu) – powoduje mechaniczne zamknięcie przepływu krwi, uruchamiając kaskadę krzepnięcia.
2. faza zapalenia (dni 1–5): uszkodzony śródbłonek żylny uwalnia cytokiny prozapalne (IL-1, IL-6, TNF-α). Neutrofile i makrofagi migrują do ściany naczynia, rozpoczynając kontrolowany stan zapalny.

1. faza ogólnoustrojowa (dni 2–7): Cytokiny oddziałują na ośrodek termoregulacji w podwzgórzu, wywołując gorączkę. Mediatory bólu, takie jak: prostaglandyny, bradykinina i substancja P – podrażniają zakończenia nerwowe.
2. faza włóknienia i resorpcji (dni 7–30): fibroblasty wnikają do skrzepliny, z czasem kolagen zastępuje struktury naczyniowe. Żyła ulega trwałemu zamknięciu i stopniowemu zanikowi.

Jakie są objawy zespołu poembolizacyjnego?

Objawy zespołu poembolizacyjnego pojawiają się zwykle w pierwszych 2–10 dniach po zabiegu embolizacji żylnej. Ich nasilenie jest zazwyczaj łagodne do umiarkowanego. Pacjentki opisują ból poembolizacyjny jako uporczywy, czasem piekący, zlokalizowany w okolicy miednicy w rzucie narządu rodnego. Ból może promieniować do kończyn dolnych, co wynika z anatomicznego przebiegu żył jajnikowych i ich połączeń z żyłami kończyn.

Objawy po zabiegu embolizacji żylnej (oś czasowa).

Na podstawie wieloletnich obserwacji klinicznych można wyróżnić charakterystyczne etapy gojenia żył po zabiegu embolizacji. W dniu zabiegu (dzień 0) następuje mechaniczne zamknięcie naczynia, co inicjuje cały proces zasklepiania i wtórnego zarastania niewydolnych naczyń żylnych. W ciągu pierwszych 5 dni rozwija się faza ostrego zapalenia, podczas której w okolicy leczonego naczynia gromadzi się naciek zapalny i uwalniane są cytokiny – substancje odpowiedzialne za reakcję organizmu na ingerencję zabiegową. Największe nasilenie objawów pojawia się zazwyczaj między 2 a 4 dniem po zabiegu embolizacji żylnej i może obejmować podwyższoną temperaturę ciała, ból oraz uczucie zmęczenia. Między 7 a 14 dniem następuje stopniowe wygaszanie procesu zapalnego, a stan Pacjenta ulega znacznej poprawie. Pomiędzy 2 a 4 tygodniem po zabiegu dochodzi do fazy rezolucji, kiedy następuje włóknienie tkanki i pełne ustąpienie objawów. W kolejnych miesiącach (od pierwszego do czwartego miesiąca) zachodzi proces remodelingu, podczas którego zamknięte naczynie ulega zanikowi (pełnemu zwłóknieniu), a układ krążenia stabilizuje się hemodynamicznie.

Z jakiego powodu pojawia się zespół poembolizacyjny?

Zespół poembolizacyjny (PES) jest naturalną konsekwencją terapeutycznego uszkodzenia i zamknięcia części układu żylnego. Nie zaliczamy go do typowego powikłania, lecz traktujemy jak fizjologiczny proces gojenia.

Można go porównać do bólu mięśniowego powstałego po intensywnym treningu – dyskomfort oznacza, że organizm się regeneruje i przebudowuje. W przypadku embolizacji odpowiednikiem takiego „treningu” jest eliminacja niewydolnej żyły, która przestaje obciążać układ krążenia. Nasilenie objawów PES zależy od wielu czynników.

Powszechnie się uważa, że częstość występowania PES zależy ona od 3 czynników:

Według danych zespołu Kliniki Flebologii zebranych na przestrzeni kilkunastu lat, uważamy, iż występowanie PES istotnego klinicznie (silnie objawowego) zależy głównie od następujących czynników:

Dlaczego w Klinice Flebologii PES występuje tak rzadko?

Dane z literatury medycznej wskazują, że zespół poembolizacyjny występuje u około 20–22% pacjentek po standardowej embolizacji spiralami żył jajnikowych. W Klinice Flebologii w Warszawie odsetek ten wynosi jedynie 10–15%, czyli istotnie poniżej średniej międzynarodowej.

Co decyduje o tak dobrych wynikach leczenia niewydolności żylnej miednicy? Przede wszystkim kompleksowa diagnostyka obrazowa jeszcze przed leczeniem – precyzyjna mapa refluksu żylnego pozwala zaplanować zabieg celowany, bez „nadmiarowego” zamykania naczyń. Z krążenia wyłączane są wszystkie naczynia żylne odpowiedzialne za zjawisko przeciążania układu żylnego i zastój krwi w narządach miednicy małej oraz w dnie miednicy. Embolizacja żylna w Klinie Flebologii jest zawsze zgodne z zasadami hemodynamiki („hydrauliki płynów”). Zabieg obejmuje wszystkie niewydolne spływy (na przykład dwa czy trzy, a nie tylko jeden), co zapobiega przeciążeniu pozostałych naczyń i znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu oraz nasilonej reakcji zapalnej wynikającej z wykrzepiania niewydolnego, ale nie zamkniętego łożyska żylnego. Tak dzieje się często w przypadku osób poddanych jednostronnej embolizacji żylnej z istniejącą niewydolnością dwustronną. Taka osoba gorzej znosi zabieg, nie mówiąc o tym, że musi być leczona kolejny raz. Otrzymuje ostatnie większą dawkę kontrastu, więcej sklerozantu i pochłania większą dawkę promieniowania, co może istotnie wpływać na funkcję gonad u młodej osoby.

Nie można też pominąć współistnienia endometriozy. Pacjentka z niekontrolowaną endometriozą (tak się dzieje jeśli czynnik endometrialny nie zostanie rozpoznany) ma istotnie większe objawy bólowe po wykonanej embolizacji żylnej. Znaczenie ma również optymalna ilość materiału embolizacyjnego. Na etapie przedzabiegowym, a później śródzabiegowo precyzyjnie dobierana jest w naszej Klinice , liczba, rodzaj spiral i objętość środków obliterujących.

Jak radzić sobie radzić z objawami zespołu poembolizacyjnego?

W przypadku wystąpienia zespołu poembolizacyjnego zaleca się:

• zwiększenia dawki ibuprofenu albo inny NLPZ (według wskazań lekarza prowadzącego);
• odpoczynek od sportów i dźwigania przez 7-14 dni po zabiegu;
• odpowiednie nawodnienie (minimum 2-2.5 litra płynów dziennie);
• chłodne kompresy na podbrzusze w celu zmniejszenia dyskomfortu;
• unikanie diety ciężkostrawnej;
• włączenie leków flebotropowych;
• dodanie leków przeciwkrzepliwych wg zaleceń lekarza prowadzącego.

Chociaż PES jest zwykle stanem samoograniczającym się, niektóre sytuacje wymagają konsultacji medycznej. Należą do nich:

• temperatura ciała przekraczająca 38.5°C
• bardzo silny ból nieustępujący po lekach przeciwbólowych
• objawy utrzymujące się dłużej niż 7–10 dni
• Pojawienie się nowych, niepokojących dolegliwości, które nie są typowe dla zespołu poembolizacyjnego.

Pacjentki odczuwające ciężkość w nogach po zabiegu embolizacji żylnej powinny dodatkowo stosować kompresjoterapię medyczną (najczęściej pończochy uciskowe w 2. klasie ucisku – CCL2).

Najczęściej zadawane pytania (FAQ) dotyczące zespołu poembolizacyjnego.

Czy zespół poembolizacyjny jest powikłaniem zabiegu?

Nie, nie jest. PES (ang. post-embolization syndrome) to naturalna, lecz często wyolbrzymiona, fizjologiczna reakcja organizmu na zamknięcie naczynia żylnego przy użyciu technik wewnątrzżylnych. Świadczy o prawidłowym przebiegu procesu gojenia i nie stanowi powikłania zabiegu embolizacji. Z doświadczeń zespołu Kliniki Flebologii w Warszawie wynika, iż najłagodniejsze postaci zespołu poembolizacyjnego występują w przypadku osób poddanych zabiegom hemodynamicznie poprawnym (przy jednoczasowym i całościowym leczeniu niewydolności żylnej miednicy) oraz w przypadku użycia coili (spiralek naczyniowych) i sklerozantów. Po zabiegach klejenia z użyciem związków będących pochodnymi cyjanoakrylu przebiegi są cięższe, do tego dochodzą cięższe reakcje alergiczne na klej pozostawiony w naczyniu.

Jak długo trwają objawy zespołu poembolizacyjnego?

Objawy prostego zespołu poembolizacyjnego trwają zwykle do 4-7 dni od zabiegu (zazwyczaj osiągają szczyt między 2. a 4. dniem po embolizacji żylnej) i ustępują zazwyczaj w ciągu 5–14 dni. Pełna rezolucja następuje do 14-30. dnia od embolizacji. Listę najczęstszych objawów zespołu poembolizacyjnego występujących po zabiegach embolizacji żylnej w Klinice Flebologii znajdziesz w tekście powyżej.

Czy mogę pracować z objawami PES?

W pierwszych 2–5 dniach po zabiegu embolizacji żylnej zaleca się odpoczynek. Po ustąpieniu podwyższonej ciepłoty ciała, poprawie samopoczucia i zmniejszeniu dolegliwości bólowych w okolicy podbrzusza czy lędźwi większość Pacjentek może wrócić do pracy biurowej. Praca fizyczna wymaga dłuższej rekonwalescencji – zwykle do 7-10 dni od zabiegu. Pamiętaj, że dokuczliwy PES występuje tylko u co 8 Pacjentki po wykonaniu embolizacji żylnej (wg statystyk zespołu Kliniki Flebologii na podstawie ponad 1000 zabiegów wykonanych na populacji żeńskiej).

Czy każda Pacjentka po embolizacji żylnej doświadczy PES?

Nie. Według danych literaturowych PES występuje u 20–22% Pacjentek. W Klinice Flebologii, dzięki optymalizacji techniki i kompleksowości zabiegu, odsetek ten wynosi jedynie 10–15%. Wszystko jest zależne od zaawansowania choroby, wieku Pacjentki i współwystępowania zmian endometrialnych.

Jak zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu poembolizacyjnego?

Najważniejsze jest wybranie doświadczonego ośrodka, który stosuje podejście hemodynamiczne, przeprowadza pełną diagnostykę obrazową przed zabiegiem, dobiera optymalną ilość i jakość materiału embolizacyjnego oraz wykonuje leczenie maksymalnie przyczynowe.

Czy zespół poembolizacyjny może nawrócić?

Nie. PES jest reakcją jednorazową, związaną z procesem zejścia stanu zapalnego w żyłach, tkankach i narządach otaczających oraz gojenia po zabiegu embolizacji żylnej. Po ustąpieniu objawów nie nawraca. Dlatego też nie zalecamy wykonywania 2-4 zabiegów embolizacji żylnej w odstępach kilkumiesięcznych. Jest to nieuzasadnione z punktu widzenia logiki postępowania, naraża Pacjentkę na dużo większe napromieniowanie, większą dawkę kontrastu jodowego i ponowne wystąpienie objawów zespołu poembolizacyjnego. Co więcej takie podejście spowalnia (odracza) leczenie niewydolności żylnej jako całości, często na 2-4 lata, doprowadzając do progresji choroby żylnej.

Najważniejsze wnioski dotyczące występowania zespołu poembolizacyjnego.

1. zespół poembolizacyjny (PES) to naturalna reakcja organizmu na przeprowadzony zabieg embolizacji żylnej, nie jest to typowe powikłanie zabiegu;
2. objawy, takie jak: ból podbrzusza (podobny do miesiączki), podwyższona temperatura ciała, uogólnione zmęczenie (jak przy infekcji) czy wzdęcie brzucha – są przejściowe i ustępują w ciągu 3-10 dni bez trwałych następstw;
3. częstość PES zależy od taktyki zabiegowej, doświadczenia zespołu oraz stosowanych technik zabiegowych – w naszym ośrodku częstość występowania pełnoobjawowego PES wynosi 10–15%;
4. kluczowe znaczenie ma kompleksowa diagnostyka i podejście hemodynamiczne – zamknięcie wszystkich niewydolnych pni i ich żylakowato poszerzonych spływów oraz niewydolnej części krążenia obocznego zmniejsza ryzyko nasilonej reakcji zapalno-zakrzepowej;
5. nawodnienie, wypoczynek oraz środki farmakologiczne (NLPZ i dobrze dobrane leki flebotropowe) w większości przypadków skutecznie łagodzą objawy zespołu poembolizacyjnego;

Autor:
dr n. med. Cezary Szary
Flebolog, specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej
Ekspert w diagnostyce i leczeniu niewydolności żylnej miednicy (Klinika Flebologii).