Zjawisko czy żylny zespół uciskowy?

Warunkiem koniecznym do wystąpienia objawów żylnego zespołu uciskowego jest wystąpienie pewnego zjawiska anatomicznego, bądź innego mechanizmu patofizjologicznego. Żylne zjawisko uciskowe możemy porównać do przyczyny, zaś żylny zespół uciskowy do skutku, który charakteryzuje się pewnymi objawami (dokładniej występowaniem pewnego spektrum objawów).

Czasem spotyka się pewną konstelację zjawisk sprawczych, a nie jedną uchwytną przyczynę. Należy o tym pamiętać, diagnozując Pacjentów z podejrzeniem żylnego zespołu uciskowego.

Zjawisko uciskowe (ew. zjawisko usidlenia ujawniające się czynnościowo) bywa na początku procesem czysto hemodynamicznym, często bezobjawowym (tak dzieje się w dzieciństwie). Dopiero jego długotrwałe działanie, rozwój człowieka oraz postępująca dekompensacja układu żylnego, prowadzą do szeregu niekorzystnych objawów, definiujących danych żylny zespół uciskowy. Naczynie uciskane przewlekle (może być również wyjściowo wąskie) staje się ścieńczałe. Z czasem może włóknieć i ulegać nieodwracalnym zmianom.

Żylnych zjawisk uciskowych w organizmie człowieka jest dość sporo (część zilustrowaliśmy na schemacie obok), ale tylko niektóre są klinicznie istotne i na tyle częste, że każdy lekarz powinien zdawać sobie sprawę z ich występowania.

Do najczęstszych żylnych zespołów uciskowych należą:

• zespół ucisku żyły podobojczykowej (ang. thoracic outlet syndrome, TOS) – zjawisko ucisku wynika z istnienia kompresji żyły podobojczykowej przez struktury kostno-więzadłowe górnego otworu klatki piersiowej. Sam zespół żylny objawia się bólem, parestezjami, obrzękiem i zasinieniem kończyny górnej.

• zespół „dziadka do orzechów” (ang. NCS) – w tym przypadku zjawiskiem uciskowym jest przewlekła kompresja lewej żyły nerkowej przez tętnicę krezkową górną. Wynika ona z dość wąskiego kąta odejścia tętnicy krezkowej górnej od aorty brzusznej i zazwyczaj małej zawartości tkanki tłuszczowej w przestrzeni zaotrzewnowej. Prowadzi to z czasem do rozwoju objawów, czyli zespołu „dziadka do orzechów” (np. ból w okolicy lędźwiowej, kolka przy bieganiu, krwinkomocz w dzieciństwie, bolesne i obfite miesiączki, bóle podbrzusza, żylaki powrózka nasiennego na wczesnym etapie życia czy niewydolność żylna kończyn dolnych przed 25 rokiem życia).

• zespół May-Thurnera (ang. MTS) – tutaj zjawisko uciskowe wynika z bliskich relacji anatomicznych pomiędzy lewą żyłą biodrową wspólną a prawą tętnicę biodrową wspólną. Długotrwałe dociskanie żyły do kręgosłupa na wysokości L4/L5 skutkuje występowaniem zespołu objawów obejmujących m.in.: ból i obrzęk kończyny dolnej lewej, później rozwój objawów typowych dla niewydolności żylnej miednicy, aż wreszcie do zmian zakrzepowych w osi biodrowo-udowej lewej (największe ryzyko zakrzepowej postaci zespołu May-Thurnera występuje u kobiet w ciąży).

Metody leczenia żylnych zjawisk uciskowych

Leczenie Pacjentów z żylnymi zespołami uciskowymi obejmuje dwa zasadnicze podejścia terapeutyczne: leczenie zachowawcze oraz leczenie zabiegowe, które dzielimy na wewnątrzżylne (małoinwazyjne) i chirurgiczne. Wybór odpowiedniej strategii leczenia zależy od nasilenia objawów, powstałych powikłań choroby żylnej oraz stopnia upośledzenia odpływu żylnego oraz ogólnego stanu zdrowia Pacjenta.

Leczenie zachowawcze żylnych zespołów uciskowych stanowi wstępny etap terapii i jest stosowane u wszystkich Pacjentów, niezależnie od dalszego planu postępowania. Jego celem jest złagodzenie objawów, poprawa komfortu życia chorego oraz profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Podstawą leczenia zachowawczego jest kompresjoterapia, czyli stosowanie wyrobów uciskowych (pończoch, podkolanówek, wrapów czy bandaży), zwiększenie aktywności fizycznej Pacjenta oraz stosowanie leków flebotropowych i przeciwzakrzepowych.

„Złotym standardem” leczenia Pacjentów z żylnymi zespołami uciskowymi jest obecnie podejście małoinwazyjne, wewnątrznaczyniowe z wykorzystaniem, takich technik jak: implantacja stenów żylnych (stentowanie żył), wenoplastyka balonowa (poszerzenie żył od środka przy użyciu wysokiego ciśnienia) oraz różnego rodzaju warianty embolizacji żylnej.

Zabiegi wewnątrzżylne wykonuje się pod kontrolą niskodawkowej fluoroskopii i przy pomocy ultrasonografii. Do naczyń zwężonych (hipoplastycznych lub uciśniętych) wprowadza się cewniki z balonami wysokoprężnymi, który następnie rozpręża się, poszerzając światło zwężonego naczynia żylnego. W odpowiednich przypadkach stosuje się implantację stentów żylnych stentami samorozprężalnymi, który zapobiega nawrotowi zwężenia.

W przypadkach, gdy dostęp wewnątrznaczyniowy jest niemożliwy lub przeciwwskazany (np. przy krętym przebiegu żyły lub jej zarośnięciu) stosuje się leczenie operacyjne z użyciem technik chirurgii naczyniowej. Polega ono na wycięciu lub przełożeniu żyły nerkowej, ewentualnie na odbarczeniu żyły poprzez usunięcie struktur uciskających ją z zewnątrz (np. przecięcie więzadła łukowatego w zespole górnego otworu klatki piersiowej). Zabiegi chirurgiczne wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, z dostępu przez laparotomię lub laparoskopowo. Metody chirurgiczne, z uwagi na wysokie ryzyko powikłań, stosuje się obecnie coraz rzadziej.

Zabiegi embolizacji żylnej (wewnątrzżylnego kontrolowanego zamykania niewydolnych żył przy użyciu środków chemicznych lub mechanicznie, np. przy użyciu spiralek embolizacyjnych, tzw. coili) stosuje się u Pacjentów z żylnymi zespołami uciskowymi, u których występują cechy przeciążeniowej niewydolności żylnej miednicy lub żył kończyn dolnych. Zabiegi tego typu mają na celu przekierowanie krwi na właściwe tory i odciążenie rezerwuarowych splotów żylnych znajdujących się zaotrzewnowo, w miednicy małej lud w kroczu czy sromie. Zabiegi embolizacji żylnej eliminują główną drogę wstecznego przepływu krwi, co prowadzi do istotnej redukcji objawów klinicznych, wynikających z zastoju żylnego.

Wenoplastyka żylna z jednoczasową embolizacją żylną – jak przebiega zabieg?

Zabieg wenoplastyki (angioplastyki balonowej) żyły nerkowej lewej z jednoczasową embolizacją niewydolnych żył jajnikowych to procedura małoinwazyjna wykonywana z dostępu przezskórnego (bez nacięć), w znieczuleniu miejscowym, powodująca poprawę odpływu krwi żylnej ze zwężonej lewej żyły nerkowej, znosząca jednocześnie objawy wynikające z przekrwienia miednicy powstałego wskutek niewydolności żył jajnikowych. Zabieg ten jest wykorzystywany zarówno u Pań nierodzących (niewydolność żylna miednicy powstaje u nich wskutek wrodzonych nieprawidłowości anatomicznych), jak i u kobiet, u których do niewydolności żył jajnikowych doszło pociążowo z ucisku śródciążowego. Zespół Kliniki Flebologii jest pionierem w wykonywaniu tego typu zabiegów.