Wprowadzenie

Zespół pozakrzepowy (ang. post-thrombotic syndrome, PTS) jest najczęstszym długoterminowym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich (DVT). Według najnowszych danych epidemiologicznych u 20-50% Pacjentów z rozpoznaną zakrzepicą żył głębokich w ciągu kolejnych 2 lat rozwinie się zespół pozakrzepowy. W przypadku zakrzepicy biodrowo-udowej ryzyko rozwoju PTS jest szczególnie wysokie i może sięgać nawet 50%. Szacuje się, że do 2050 roku liczba dorosłych z zakrzepicą żył głębokich w krajach zachodnich ulegnie podwojeniu, co znacząco zwiększy również populację Pacjentów z zespołem pozakrzepowym.

Badania wskazują, że około 5-10% Pacjentów z zespołem pozakrzepowym rozwija jego ciężką postać. U tych osób występują ciężko gojące się owrzodzenia żylne goleni (C5-C6 wg CEAP). W tej grupie jakość życia jest szczególnie niska, a koszty leczenia najwyższe. Co istotne, nawet u Pacjentów z łagodną i umiarkowaną postacią PTS obserwuje się znaczące pogorszenie codziennego funkcjonowania. Według badań, około 40% Pacjentów zgłasza istotne ograniczenie aktywności fizycznej, a 60% doświadcza przewlekłego bólu wpływającego na ich codzienne życie.

Objawy zespołu pozakrzepowego

Zespół pozakrzepowy charakteryzuje się szeregiem objawów kończynowych związanych z występowaniem przewlekłej niewydolności żylnej. Są one następstwem przebytej zakrzepicy żylnej, której zejście (zmiany wtórne w układzie żylnym) doprowadza do upośledzenia odpływu krwi żylnej, utrwalonego refluksu żylnego oraz zaburzeń funkcji mięśni goleni, włącznie z ich znacznym zanikiem i spadkiem frakcji wyrzutowej. Proces ten napędza obniżone możliwości wypompowania krwi żylnej z obszaru goleni przez co dochodzi do narastania ciśnienia śródżylnego w żyłach stóp i goleni.

Objawy zespołu pozakrzepowego pojawiają się jako następstwo przebytej zakrzepicy żył głębokich. Do typowych objawów zespołu pozakrzepowego zaliczamy:

• ból kończyny
• uczucie ciężkości nóg
• obrzęk podudzi nasilający się w ciągu dnia i przy dłuższym staniu
• skurcze mięśni łydek
• świąd skóry
• przebarwienia skóry – szczególnie w okolicy kostek
• żylaki wtórne
• zmiany troficzne skóry (C4 wg CEAP)
• owrzodzenia żylne goleni (C5-C6 wg CEAP) w postaci ciężkiej PTS.

Mechanizm powstawania zespołu pozakrzepowego

Mechanizm rozwoju zespołu pozakrzepowego jest złożony i nie do końca poznany. Wiadomo, że rozpoczyna się on już w momencie powstania zakrzepicy żył głębokich. Podczas procesu zakrzepowego dochodzi do intensywnej reakcji zapalnej w ścianie naczynia żylnego. Stan zapalny i jego zejście powodują uszkodzenie delikatnych zastawek żylnych, które w warunkach prawidłowych zapobiegają wstecznemu przepływowi krwi. Uszkodzone zastawki przestają prawidłowo funkcjonować, co prowadzi do ich niewydolności i pojawienia się refluksu żylnego, czyli wstecznego przepływu krwi w żyłach wynikającego z działania siły ciążenia.

Równolegle z procesem uszkodzenia zastawek, w segmencie zmienionym zakrzepowo dochodzi dochodzi do jego rozpuszczania i różnych zmian wstecznych. Skrzeplina stopniowo przekształca się w tkankę włóknistą, co prowadzi do zwłóknienia i stwardnienia ściany naczynia. Proces ten powoduje zwężenie światła żyły oraz znaczące zmniejszenie jej elastyczności. W rezultacie naczynie traci swoją naturalną zdolność do rozszerzania się i kurczenia w odpowiedzi na zmiany przepływu krwi. Czasami nie dochodzi do pełnej rekanalizacji, a wręcz przeciwnie. Zatkane i zwłókniałe naczynie odpływowe powoduje znaczny wzrost ciśnienia żylnego u dołu nogi. Zalegająca krew powoduje przecik płynu z naczyń do tkanek, prowadząc do powstawania obrzęków.

Długotrwałe nadciśnienie żylne zaburza mikrokrążenie w tkankach, co skutkuje powstaniem zmian troficznych – początkowo w postaci przebarwień i stwardnień skóry oraz tkanki podskórnej (C4), a w najbardziej zaawansowanych przypadkach – owrzodzeń żylnych goleni (C5-C6).

Warto podkreślić, że PTS jest procesem przewlekłym i zazwyczaj postępującym. Nawet po całkowitym wyleczeniu pierwotnej zakrzepicy, zmiany w ścianie naczyń żylnych są najczęściej nieodwracalne, co tłumaczy przewlekły charakter zespołu pozakrzepowego i trudności w jego leczeniu.

Czy wiesz, że?

W przypadku zespołu pozakrzepowego lepiej zapobiegać niż leczyć, a jak leczyć to najwcześniej jak to możliwe. Właściwe postępowanie w pierwszych tygodniach od wystąpienia zakrzepicy żylnej może zadecydować o jakości życia Pacjenta na całe jego życie!

dr n. med. Cezary Szary

Skala Villalty w ocenie zespołu pozakrzepowego

Skala Villalty to narzędzie diagnostyczne służące do oceny nasilenia objawów zespołu pozakrzepowego. Została opracowana przez grupę naukowców pod kierownictwem Sergio Villalty i opublikowana w 1994 roku. Służy flebologom od lat jako złoty standard w diagnozowaniu zespołu pozakrzepowego.

W tej klasyfikacji ocenia się 6 objawów przedmiotowych (obrzęk, stwardnienie skóry, przebarwienia, zaczerwienienie, poszerzenia żylne, ból przy ucisku łydki) oraz 5 objawów podmiotowych, takich jak: ból, skurcze, uczucie ciężkości, parestezje i świąd. Każdy objaw jest oceniany w 4-stopniowej skali od 0 (brak objawu) do 3 (duże nasilenie). Dodatkowo, obecność owrzodzenia żylnego goleni automatycznie klasyfikuje zespół pozakrzepowy jako ciężki.

Interpretacja wyników wg skali Villalty jest następująca:

0-4 punkty – brak PTS
5-9 punktów – łagodny PTS
10-14 punktów – umiarkowany PTS
≥15 punktów (lub obecność owrzodzenia żylnego) – ciężki PTS

Pomimo szerokiego zastosowania, skala Villalty nie jest pozbawiona ograniczeń. Do jej wad należą: niska specyficzność – może dawać wyniki fałszywie dodatnie u osób z niezakrzepową niewydolnością żylną oraz niewystarczająca czułość – niektórzy Pacjenci zespołem pozakrzepowym mogą mieć niską punktację w skali Villalty, co może prowadzić do niedoszacowania nasilenia ich problemu żylnego. Dodatkowo skala nie uwzględnia wszystkich istotnych objawów zespołu pozakrzepowego, np. chromania pochodzenia żylnego.

Mimo swoich ograniczeń, skala Villalty została zwalidowana w wielu badaniach klinicznych i wykazuje dobrą korelację z jakością życia Pacjentów oraz innymi miarami nasilenia choroby żylnej. W praktyce klinicznej zaleca się jednak, aby wyniki skali Villalty interpretować w szerszym kontekście klinicznym, uwzględniając również inne metody diagnostyczne oraz indywidualną sytuację Pacjenta.

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa układu żylnego w zespole pozakrzepowym jest absolutnie kluczowa dla kompleksowej oceny Pacjenta. Odgrywa ona fundamentalną rolę nie tylko w określeniu stopnia zaawansowania choroby, ale także w precyzyjnym planowaniu optymalnej strategii leczenia i w długoterminowym monitorowaniu jego efektów oraz ewentualnych nawrotów. Badanie USG Doppler żył stanowi złoty standard i podstawowe, nieinwazyjne narzędzie diagnostyczne wykorzystywane w ocenie zespołu pozakrzepowego. Dzięki niemu możliwe jest dokładne zobrazowanie morfologii żył, ocena przepływu krwi, wykrycie obecności i lokalizacji ewentualnych pozostałości skrzeplin, zwężeń czy niedrożności żylnych, a także ocena wydolności zastawek żylnych.

Współczesna ultrasonografia w rękach doświadczonego ultrasonografisty pozwala na:

• ocenę drożności naczyń żylnych
• wykrycie refluksu żylnego i ocenę funkcji zastawek i ich morfologii
• pomiar średnicy naczyń żylnych
• ocenę grubości i elastyczności ścian żył
• wykrycie segmentów zwężonych pozakrzepowo i niedrożnych
• ocenę zmian pozakrzepowych w świetle naczyń
• dokładną ocenę wolnych przepływów

Należy pamiętać, iż Pacjent z zespołem pozakrzepowym powinien mieć zawsze wykonane badanie całościowe, tj. od poziomu stóp aż po żyły biodrowe, żyły przestrzeni zaotrzewnowej, żyłę główną dolną i jej spływ do prawego przedsionka serca. Niezbędne jest również wykonanie badania zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, z użyciem prób czynnościowych i w trakcie manewrów prowokujących refluks żylny. Istotna jest dokładna ocena napływ z poziomu żył: podkolanowej, udowej i udowej głębokiej oraz odpływu wraz z krążenie obocznym. Dopiero taka ocena pozwala na zaplanowanie stentowania łożyska udowo-biodrowego, rzadziej żyły głównej dolnej.

U Pacjentów, u których po wykonaniu badania USG Doppler żył można rozważać udrożnienie, przeprowadza się tzw. diagnostykę obrazową rozszerzoną. Inne wskazania do rozszerzonej diagnostyki obrazowej to:

• kwalifikacja do zabiegów rekonstrukcyjnych (np. plastyki zastawek żylnych)
• planowanie leczenia zabiegowego i chirurgicznego
• nietypowy przebieg choroby
• brak skuteczności standardowego leczenia
• podejrzenie innych – złożonych – patologii naczyniowych

Wenografia rezonansu magnetycznego (ang. magnetic resonance venography, MRV) jest zaawansowaną techniką obrazowania, która oferuje szczegółowy wgląd w anatomię i patofizjologię układu żylnego u Pacjentów z zespołem pozakrzepowym. Ma ona kilka przewag na wenografią TK i klasyczną flebografią. Mimo, że wykonywana z podaniem gadolinowego środka kontrastowego, to jest ona metodą mniej inwazyjną, nie wymaga ekspozycji na promieniowanie jonizujące. Bazuje na zjawisku przepływu krwi (ruchu protonów), co zapewnia lepszą jakość obrazowania i bardziej szczegółową ocenę zmian w świetle naczyń zmienionych pozakrzepowo.

Badanie MRV zapewnia dokładną ocenę anatomiczną układu żylnego. Przy pomocy wenografii MR możemy dokładnie zobrazować przebieg naczyń żylnych, uwidocznić warianty anatomiczne i zidentyfikować krążenie oboczne oraz ocenić relacje żył z okolicznymi strukturami i narządami. Ma to kluczowe znacznie w leczeniu zmian pozakrzepowych w przebiegu żylnych zjawisk uciskowych (np. w zespole May-Thurnera). Przy pomocy MRV można dokładnie ocenić stopień zaawansowana i rozległość zmian pozakrzepowych, zidentyfikować miejsce zwężenia i niedrożności oraz ocenić stopień rekanalizacji.

Wenografia tomografii komputerowej (ang. computed tomography venography, CTV) w zespole pozakrzepowym jest również cennym narzędziem diagnostycznym zapewniającym szczegółową ocenę układu żylnego. Badanie wykonuje się po dożylnym podaniu środka kontrastowego, z wykorzystaniem specjalnych protokołów skanowania dostosowanych do obrazowania żył i sytuacji klinicznej. Gorzej niż w przypadku wenografii MR nadaje się do oceny zmian w świetle naczyń. Pozwala jednak na dokładną ocenę anatomii naczyń i wykrycie niedrożności oraz wyraźnych zwężeń. Szczególnie cenna jest możliwość trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu, co ma kluczowe znaczenie przy planowaniu zabiegów wewnątrznaczyniowych. Metoda umożliwia również ocenę tkanek otaczających naczynia i identyfikację ewentualnych patologii zewnętrznych uciskających pnie żylne.

Inne zalety badania wenografii TK to niewątpliwie krótki czas badania raz wysoka rozdzielczość przestrzenna. Wadami są ekspozycja na promieniowanie jonizujące i konieczność podania większych niż w MRV ilości środka kontrastowego.

Flebografia cyfrowa z podaniem jodowego środka kontrastowego jest badaniem drugiego rzutu, wykonywanym głównie w czasie leczenia wewnątrznaczyniowego zaplanowanego na podstawie wcześniej wykonanych badań: USG Doppler i wenografii MR (lub TK). Flebografia pozwala na precyzyjną ocenę zwężenia od strony dostępu naczyniowego oraz uwidocznienie dróg krążenia obocznego. Może być wykorzystywana wespół z ultrasonografią wewnątrznaczyniową (ang. intravascular ultrasonography, IVUS). IVUS nie jest jednak niezbędnym narzędziem u Pacjentów leczonych z powodu niedrożności lub podniedrożności w zespole pozakrzepowym.

Podsumowując właściwie zaplanowana i przeprowadzona diagnostyka obrazowa jest kluczowa nie tylko dla potwierdzenia rozpoznania PTS i rozległości zmian w jego przebiegu, ale przede wszystkim dla wyboru optymalnej metody leczenia i monitorowania jego efektów. Przedkłada się to bezpośrednio na skuteczność terapii i jakość życia Pacjentów.

Lekarze leczący zespół pozakrzepowy

dr n. med. Cezary Szary – flebolog, radiolog

Flebologia, Radiologia i Diagnostyka obrazowa

dr Dominika Plucińska – flebolog, radiolog

radiologia i diagnostyka obrazowa, flebologia

dr hab. n. med. Tomasz Grzela – flebolog, chirurg

Chirurgia ogólna, flebologia

dr n. med. Jerzy Leszczyński – chirurg naczyniowy

Chirurgia ogólna, chirurgia naczyniowa

dr n. med. Justyna Wilczko – flebolog, internista

Flebologia, choroby wewnętrzne, radiologia i diagnostyka obrazowa

dr Krzysztof Celejewski – flebolog, chirurg

chirurgia ogólna, flebologia

dr n. med. Łodyga Małgorzata – flebolog, kardiolog

kardiologia, flebologia, ultrasonografia dopplerowska

dr Marcin Napierała – flebolog, chirurg

chirurgia ogólna, flebologia

Metody leczenia zespołu pozakrzepowego

Zespół pozakrzepowy to poważne powikłanie zakrzepicy żył głębokich, które znacząco wpływa na pogorszenie jakości życia Pacjentów. Właściwe i wczesne rozpoznanie zespołu pozakrzepowego ma kluczowe znaczenie dla wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego. To jak będzie ono skuteczne, rozstrzyga się już na etapie zdiagnozowania zakrzepicy żylnej. Jej szybkie rozpoznanie i wdrożenie skutecznego leczenia zmniejsza ryzyko rozwoju zespołu pozakrzepowego. Kompleksowe leczenie rozwiniętego zespołu pozakrzepowego wymaga podejścia wielokierunkowego, obejmującego zarówno metody zachowawcze, jak i – w wybranych przypadkach – interwencje zabiegowe. Skuteczna terapia nie tylko łagodzi objawy i poprawia komfort życia pacjentów, ale również zapobiega rozwojowi powikłań i progresji choroby.

Zasady leczenia zespołu pozakrzepowego

Kompresjoterapia:

• podkolanówki lub pończochy uciskowe (CCL2 lub CCL3)
• bandaże wielowarstwowe
• nieelastyczne systemy kompresyjne (np. CircAid) – alternatywa dla bandaży
• urządzenie do kompresji pneumatycznej

Farmakoterapia:

• leki przeciwkrzepliwe (długotrwałe leczenie przeciwzakrzepowe jest zalecane w celu zapobiegania nawrotom zakrzepicy żylnej i dalszemu uszkodzeniu żył)
• leki wenoaktywne (ograniczone dowody skuteczności)

Modyfikacja stylu życia:

• redukcja masy ciała połączona z regularną aktywnością fizyczną
• elewacja kończyn
• unikanie długotrwałego stania/siedzenia

Leczenie interwencyjne (w wybranych przypadkach klinicznych):

• angioplastyka balonowa i stentowanie żył
• zabiegi plastyki zastawek żylnych
• chirurgiczne rekonstrukcje układu żylnego

Profilaktyka:

• wczesne włączenie kompresjoterapii w leczeniu zakrzepicy żylnej
• odpowiednia kontrola leczenia przeciwkrzepliwego
• regularne kontrole lekarskie (flebologiczne)
• wczesna mobilizacja po epizodzie zakrzepicy żył głębokich

Poznaj nasze najnowsze publikacje i prace naukowe.

Działalność naukowa zespołu Kliniki Flebologii wnosi znaczący wkład w rozwój współczesnej flebologii. Nasze badania naukowe i publikacje potwierdzają skuteczność innowacyjnych i autorskich metod leczenia, wyznaczając nowe standardy w terapii chorób żylnych.

1 /

Czy pacjenci z nawrotową chorobą żylną odnoszą większe korzyści z leczenia sekwencyjnego niż pacjenci bez wcześniejszych interwencji żylnych?

Lekarze Kliniki Flebologii są pionierami przyczynowego sposobu leczenia choroby żylnej na świecie. Nasze autorskie metody leczenia, potwierdzone badaniami naukowymi i prestiżowymi publikacjami, otworzyły nowe możliwości dla wszystkich pacjentów flebologicznych.

2 /

Czy liczba przebytych ciąż może być predyktorem progresji choroby żylnej i wpływać na efektywność leczenia?

Wprowadzenie autorskiej klasyfikacji hemodynamicznej i radiologicznej stosowanej w ocenie niewydolności układu żył jajnikowych ułatwiło planowanie leczenia pacjentek z niewydolnością żylną miednicy. Ta autorska metoda pozwala na precyzyjną ocenę zaburzeń przepływu krwi, umożliwiając lekarzom dobór optymalnej strategii terapeutycznej.

3 /

Klasyfikacja radiologiczno-hemodynamiczna niewydolności układu żył jajnikowych

Lekarze Kliniki Flebologii byli pionierami w zastosowaniu metody klejenia żylaków w Polsce. Jako pierwsi wprowadziliśmy tę innowacyjną, małoinwazyjną technikę do praktyki klinicznej w naszym kraju. Zachęcamy do zapoznania się wynikami badania porównującego skuteczność klejenia i laserowej ablacji wewnątrzżylnej w leczeniu niewydolności żylnej kończyn dolnych.

4 /

2-letnie badanie kontrolne oceniające leczenie niewydolności żylnej kończynowej przy użyciu kleju cyjanoakrylowego i laserowej ablacji wewnątrzżylnej

Dr Venus: wirtualna doradczyni Pacjenta

Szukasz odpowiedzi na nurtujące Cię pytanie dotyczące żył? Zapytaj naszą Dr Venus!

Zadaj pytanie Dr Venus

• 
  Jak długo muszę brać leki przeciwzakrzepowe po zakrzepicy żył głębokich, która wystąpiła po nartach?
• 
  Czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego po zakrzepicy żył głębokich zazwyczaj wynosi co najmniej 3 miesiące. W przypadku zakrzepicy wywołanej czynnikami takimi jak uraz czy unieruchomienie (np. po nartach), lekarz może zalecić dłuższy okres leczenia, zwłaszcza jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka nawrotu.

01 /

Pajączki naczyniowe

Pajączki naczyniowe to drobne, czerwone lub sine rozszerzenia naczyń krwionośnych pod skórą, przypominające swoim wyglądem pajęczynę.

02 /

Żylaki kończyn dolnych

Żylaki stanowią trwałe, widoczne przez skórę rozszerzenia powierzchownych żył nóg, powstające w wyniku niewydolności zastawek żylnych.

03 /

Obrzęki żylne goleni

Obrzęki żylne goleni to widoczne powiększenie objętości tkanek w okolicy podudzia, spowodowane zastojem krwi żylnej i zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych.

04 /

Niewydolność żylna miednicy

Niewydolność żylna miednicy objawia się przewlekłym bólem miednicy i dyskomfortem, wynikającymi z zastoju krwi żylnej w splotach żylnych narządu rodnego.

05 /

Żylne zespoły uciskowe

Żylne zespoły uciskowe powstają wskutek utrudnienia odpływu krwi żylnej przez duże pnie naczyniowe w miednicy i jamie brzusznej.

06 /

Choroba żylna w ciąży

Choroba żylna w ciąży rozwija się pod wpływem zmian hormonalnych i mechanicznych związanych z rozwijającą się ciążą, prowadząc do zastoju żylnego i powstawania żylaków.

07 /

Żylaki powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego to najczęstszy objaw choroby o nazwie niewydolność żylna miednicy typu męskiego.

08 /

Zakrzepica żylna

Zakrzepica żylna to poważny stan chorobowy układu żylnego, w którym dochodzi do powstania skrzepliny (zakrzepu) wewnątrz zmienionego naczynia żylnego.

01 / 08

Nowoczesne leczenie żył

Oferujemy leczenie zarówno w trybie ambulatoryjnym, jak i w ramach przyjęć na oddział dzienny. Pobyt jest krótkotrwały. Pacjent spędza w Klinice od 1 do 5 godzin.

Umów wizytę