Obrzęki kończyn dolnych Klinika Flebologii / Niewydolność żylna kończyn dolnych / Obrzęki kończyn dolnych Wprowadzenie Opis schorzenia Czynniki ryzyka Rozpoznanie i diagnostyka Metody leczenia Często zadawane pytania Wprowadzenie Obrzęki żylne kończyn dolnych są jednym z najbardziej charakterystycznych objawów przewlekłej niewydolności żylnej (ang. chronic venous disease, CVD). Obrzęk żylny został sklasyfikowany jako stadium C3 w międzynarodowej klasyfikacji CEAP. Obrzęki to problem dotykający nawet 40% dorosłej populacji krajów rozwiniętych, ze znaczącą przewagą u kobiet (nawet 70% wszystkich przypadków). Według najnowszych badań epidemiologicznych, częstość występowania obrzęku żylnego wzrasta wraz z wiekiem. W populacji po 40 roku życia obrzęki dotykają około 20% osób, w grupie wiekowej po 60. roku życia nawet 50-60% osób. Spośród wszystkich typów obrzęków kończynowych u osób dorosłych obrzęk żylny stanowi aż 60–80% przypadków. Obrzęk żylny (phleboedema) jako istotny objaw znalazł swoje miejsce we flebologicznej Klasyfikacji CEAP, wprowadzonej w 1994 roku i zaktualizowanej w roku 2020. W tej klasyfikacji litera C oznacza objawy kliniczne (Clinical), gdzie C3 odpowiada właśnie obrzękowi żylnemu. Obrzęk pojawia się zazwyczaj u Pacjentów na późniejszym etapie rozwoju choroby żylnej po wystąpieniu telangiektazji (C1) i żylaków kończyn dolnych (C2). Poprzedza późne powikłania choroby żylnej, takie jak: zmiany troficzne, w tym „corona phlebectatica” i owrzodzenia żylne goleni (C4-C6). Co istotne, obrzęk w stadium C3 może występować zarówno z widocznymi żylakami (C2), jak i bez nich, co często prowadzi do opóźnienia właściwej diagnostyki. Badania pokazują, że wczesne rozpoznanie i leczenie obrzęków żylnych może zmniejszyć ryzyko progresji do wyższych stadiów CEAP nawet o 60%. Niestety, tylko około 40% pacjentów z obrzękami żylnymi zgłasza się do specjalisty w pierwszym roku od pojawienia się objawów. Opis schorzenia Obrzęk podudzi to jeden z częstszych objawów przedmiotowych u osób z chorobą żylną. Szacuje się, że Pojawia się wówczas, gdy dochodzi do nadmiernego gromadzenie się płynu w tkankach. Pamiętać należy, że obrzęk klinicznie pojawia się wtedy, kiedy zatrzymywanie płynów w tkankach przekracza 2-3 litry. Obrzęk żylny może być jedno- lub obustronny, rozmieszczenie zmian obrzękowych też może być różnorodne. W typowym obrzęku żylnym zmiany zaczynają się od stopy i widoczne są wokół kostki. Później – wraz z postępem choroby żylnej – obrzęk obejmuje wyższe partie goleni, a następnie uda. Pacjenci zgłaszający się do flebologa, jako dowód na puchnięcie nóg przedstawiają odciśnięte na skórze ślady podkolanówek lub skarpet. Obrzęk zauważany jest wtedy kiedy daje objawy bólowe albo uniemożliwia wkładanie butów. Typowe obrzęki spowodowane niewydolnością żylną mają zazwyczaj charakter łagodny lub umiarkowany i nasilają się stopniowo. Mają one tendencję do narastania w ciągu dnia, zwłaszcza w sytuacjach, gdy dana osoba długo stoi lub siedzi i ma znacznie ograniczoną aktywność sportową. Obrzęki żylne potrafią się nasilać u osób otyłych, z naddatkiem trzewnej tkanki tłuszczowej. U tych osób, szczególnie w pozycji siedzącej, dochodzi do mechanicznego upośledzenia odpływu żylnego z poziomu spływu żylnego na wysokości pachwin. Łagodne i proste postaci obrzęku żylnego zwykle ustępują lub zmniejszają się po odpoczynku z uniesionymi nogami. Pacjenci z obrzękiem żylnym (klasa C3) lepiej czują się także w godzinach porannych, a coraz gorzej wraz z trwaniem dnia. W bardziej zaawansowanym stadium niewydolności żylnej podwyższone ciśnienia śródżylne wywołuje istotne zaburzenia filtracji włośniczkowej (na poziomie małych naczyń kapilarnych), powodując retencję płynów zewnątrzkomórkowo i przeciążanie naczyń limfatycznych, wspomagających naczynia żylne. U Pacjentów, u których poza obrzękami dochodzi do występowania zasinień, zazwyczaj widoczne są już żylaki i zmiany troficzne wynikające z długoletniego zastoju krwi żylnej. U tych Pacjentów stosowanie leków flebotropowych i kompresjoterapii bywa już nieskuteczne. Najczęściej trzeba ich już leczyć zabiegowo. Typowy obrzęk w przebiegu niewydolności żylnej ulega progresji dość powoli. Należy go odróżnić od obrzęku nagłego (pojawia się z dnia na dzień), który występuje w przebiegu zakrzepicy żylnej. U Pacjentów z żylakami częściej występuje zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, wynikające z nadmiernego zastoju krwi żylnej. Trzeba również pamiętać o przyczynie rzadszej, ale bardziej niebezpiecznej, zakrzepicy żył głębokich, która może wystąpić również u Pacjentów, którzy wcześniej nie prezentowali objawów niewydolności żylnej. U Pacjentów z obrzękiem żylnym mogą współwystępować inne objawy podmiotowe (subiektywnie odczuwane przez Pacjenta), takie jak: uczucie ciężkości i/lub zmęczenia nóg, ból w łydkach, a także skurcze mięśni, szczególnie w nocy. Pamiętać należy, iż występowanie obrzęku na nogach może być uwarunkowane wieloma czynnikami. Nie zawsze jest tak, że osoba z żylakami na nogach ma wyłącznie żylną przyczynę obrzęku. W naszej praktyce codziennej częściej spotykamy Pacjentów z mieszanymi postaciami obrzęków kończyn dolnych, mimo że obrzęk wynikających z niewydolności żylnej należy do najczęstszych postaci spośród wszystkich rodzajów obrzęków. Poza obrzękami żylnymi istnieje szereg innych przyczyn i typów obrzęków kończynowych. Do najczęstszych z nich zaliczamy następujące obrzęki kończynowe: obrzęk limfatyczny (lymphedema) – występuje u około 15–20% Pacjentów z obrzękami kończyn dolnych; występuje jako postać idiopatyczna, częściej u osób po operacjach, radioterapii, urazach oraz u Pacjentów z zaawansowaną niewydolnością żylną. obrzęk tłuszczowy (lipoedema) – dotyczy kobiet, bywa dziedziczny, jego postaci ciężkie obserwuje się u osób otyłych, z nadmierną estrogenizacją oraz współwystępującą niewydolnością żylną miednicy (ta ostatnia zależność jest odkryciem zespołu Kliniki Flebologii). obrzęk ortostatyczny (grawitacyjny) – szacuje się, że może dotyczyć nawet 5–10% populacji, szczególnie osób prowadzących siedzący tryb życia lub pracujących w pozycji stojącej. Schemat przedstawiający różnice pomiędzy obrzękiem tłuszczowym a obrzękiem limfatycznym. obrzęk sercopochodny (kardiogenny) – stanowi 5-8% przypadków obrzęków kończyn dolnych, zwłaszcza u osób starszych z chorobami sercowo-naczyniowymi. obrzęk ciążowy – dotyczy nawet 50–80% kobiet w trzecim trymestrze ciąży. nawracający obrzęk przedmiesiączkowy – występuje głównie u młodych kobiet w 2. połowie cyklu (tzw. PMS); wynika ze spadku poziomu progesteronu i estrogenu tuż przed miesiączką; utrzymuje się przez 2-3 dni. obrzęki hormonalne – tu przyczyny bywają różne; najczęstsze typy to obrzęk śluzowaty (w przebiegu zaawansowanej niedoczynności tarczycy), w zespole Cushinga czy w przebiegu zespołu policystycznych jajników (PCOS). Czynniki ryzyka obrzęku żylnego główne czynniki chorobowe – przewlekła niewydolność żylna w klasie od C3 wzwyż, niewydolność żylna miednicy, zakrzepica żył głębokich, zakrzepowe zapalenie żył, zespół pozakrzepowy czy żylne zjawiska uciskowe; specyficzne sytuacje życiowe – ciąża (ucisk żyły głównej dolnej i śródciążowa niewydolność żylna miednicy), długotrwałe unieruchomienie, otyłość (zwiększone ciśnienie śródbrzuszne i zaburza odpływ żylny); płeć żeńska – kobiety są bardziej narażone na występowanie obrzęków żylnych z uwagi na niekorzystne oddziaływania hormonów i częstsze występowanie anomalii żylnych w jamie brzusznej i miednicy (ta druga zależność wynika z obserwacji naukowych zespołu Kliniki Flebologii); wiek – wraz z wiekiem wzrasta częstość i zaawansowanie choroby żylnej, co przekłada się na występowanie obrzęków kończynowych na tle niewydolności żylnej i występowania żylaków na nogach; czynniki mechaniczne – ucisk na naczynia żylne, urazy naczyń żylnych, pozycja ciała utrudniająca odpływ krwi żylnej; doustna antykoncepcja i hormonalna terapia zastępcza u kobiet w wieku okołomenopauzalnym – mogą zwiększać ryzyko żylnych problemów naczyniowych, w tym częstość występowania obrzęków kończynowych; styl życia – praca lub styl życia wymagający wielogodzinnego stania lub siedzenia utrudniają przepływ krwi w żyłach, zbyt częste dźwiganie, podnoszenie ciężarów, nadużywanie sportów siłowych, częste podróże i wielogodzinne loty. Niewydolność żylna miednicy (ang. pelvic venous insufficiency, PVI) powstająca w następstwie ciąż jest najczęstsza przyczyną obrzęków żylnych w populacji kobiet. Mechanizm powstawania obrzęku żylnego Obrzęk żylny to ważny objaw kliniczny, występujący w przebiegu różnych schorzeń układu żylnego. Jego powstawanie jest złożonym procesem patofizjologicznym, który różni się w zależności od pierwotnej przyczyny. Obrzęk w przewlekłej niewydolności żylnej powstaje zazwyczaj wskutek przeładowania łożyska żylnego krwią wtórnie do niewydolności żylnej miednicy (ang. overload). Prowadzi to do poszerzenia żył kończyn dolnych, wtórnej niewydolności zastawek żylnych i utrwalania się wstecznego przepływu krwi. Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne w żyłach powoduje zstępujące poszerzanie naczyń żylnych. W konsekwencji dochodzi do wzrostu przepuszczalności śródbłonka naczyniowego i przesączanie płynu do przestrzeni międzykomórkowej. To wszystko aktywuje proces zapalny w ścianie naczyń, dalsze zwiększanie ich przepuszczalności i migrację leukocytów do okolicznych tkanek. Ma to oczywiście swoje konsekwencje, widoczne typowo w chorobie żylnej w klasach: C4-C6. Zakrzepica żylna generuje zwykle obrzęk o gwałtowniejszym przebiegu. Powstająca w świetle naczynia żylnego skrzeplina, poza miejscowym procesem zapalnym, powoduje częściową lub całkowitą okluzję (zamknięcie) naczynia odpływowego. Progresja zakrzepicy wywołuje postępujące utrudnienie odpływu krwi żylnej z kończyny i coraz większy wzrost ciśnienia śródżylnego. Wszystko oczywiście postępuje dużo gwałtowniej niż w prostej niewydolności żylnej. Finalnie dochodzi do nasilonego przesączania płynu do przestrzeni międzykomórkowej i zapalnego uszkadzania śródbłonka naczyniowego oraz głębszych warstw ściany naczyniowej. Obrzęk w żylnych zespołach uciskowych (np. w niepowikłanym zakrzepicą żylną zespole May-Thurnera) powstaje w mechanizmie zaburzonego odpływu krwi żylnej z miednicy. Jego dynamika jest dużo wolniejsza. W zespole tym dochodzi z czasem do niewydolności żylnej miednicy wynikającej z zaburzeń odpływu i z redystrybucji przepływu krwi. Ostatecznie doprowadza to do przeciążenia łożyska żylnego, zarówno żył układu głębokiego, jak i żył układu powierzchownego. Z czasem zastój żylny się powiększa, a kończyna dolna (najpierw lewa) zaczyna puchnąć w całości. Rozwój krążenia obocznego powoduje, że choroba żylna przenosi się również na drugą kończynę dolną i generuje w niej obrzęk. Precyzyjne określenie mechanizmu obrzęku żylnego pozwala na wdrożenie celowanego leczenia. Rozpoznanie i diagnostyka Kolejnym krokiem jest dokładne badanie fizykalne (przedmiotowe). Lekarz flebolog sprawdza stan skóry, widoczność żylaków i ocenia stopień zaawansowania obrzęku kończynowego. Przy obrzęku żylnym najczęściej mamy do czynienia z asymetrią kończynową. Podstawowym badaniem diagnostycznym w ocenie wydolności żylnej i przy różnicowaniu obrzęków jest ultrasonografia metodą Dopplera. To nieinwazyjne i nieszkodliwe badanie pozwala na ocenę morfologii naczyń, zmian w ich świetle oraz przepływu krwi i wykrycie ewentualnych nieprawidłowości, takich jak: zakrzepica żył głębokich (DVT); zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych i/lub perforatorów; zespół pozakrzepowy; zastój i przeciążenie żył kończyn dolnych; niewydolność zastawkową z refluksem żylnym; obecność przetok tętniczo-żylnych Badanie USG Doppler żył kończyn dolnych jest bezbolesne i nie wymaga specjalnego przygotowania. W przypadku oceny żył jamy brzusznej i miednicy małej z oceną dna miednicy konieczne jest, by Pacjent był na czczo. Zdiagnozowanie niewydolności żylnej miednicy, żylnych zjawisk uciskowych, złożonych anomalii naczyniowych czy zakrzepic proksymalnych w segmencie kawalno-biodrowym zawsze wymaga oceny tych okolic i jest możliwe u praktycznie każdego Pacjenta po wcześniejszym przygotowaniu. W niektórych przypadkach lekarze flebolodzy posiłkują się fotopletyzmografią – badaniem oceniającym czas powrotu żylnego. Wykorzystywane jest ono do określenia stopnia niewydolności zastawek żylnych i oceny efektywności układu żylnego w odprowadzaniu krwi z kończyn dolnych. Badanie USG Doppler żył kończyn dolnych – oceniające wydolność żylną – wykonywane jest w Klinice Flebologii zawsze w pozycji stojącej. Bardzo często okazuje się, że tło obrzęku kończynowego może mieć charakter mieszany. Z tego powodu bardzo często lekarze konsultujący Pacjentów flebologicznych zlecają dodatkowe badania (z krwi, EKG, ECHO serca, RTG czy wenografię rezonansu magnetycznego albo tomografię z podaniem jodowego środka kontrastowego). Warto pamiętać, że nieleczony obrzęk żylny może prowadzić do poważnych komplikacji, zmian skórnych i stwardnienia tkanki podskórnej, a finalnie do owrzodzeń żylnych goleni. Dlatego odpowiednia i szybka diagnoza jest kluczowa dla zdrowia pacjenta. W rozpoznawaniu obrzęku żylnego kluczowe znacznie ma zebranie dokładnego wywiadu medycznego. Kluczowe są pytania i obserwacje, które potwierdzą uczucie ciężkości w nogach, ból lub dyskomfort w obrębie łydek występujący pod koniec dnia, u wielu Pacjentów widoczne są żylaki na nogach. Ważne – przy niewydolności żylnej – obrzęk ulega znacznemu zmniejszeniu po odpoczynku z nogami uniesionymi do góry. Metody leczenia Skuteczne leczenie obrzęku na tle żylnym opiera się na połączeniu różnych metod, dostosowanych do indywidualnych potrzeb Pacjenta, konkretnej sytuacji klinicznej i stopnia zaawansowania schorzenia. Pierwszym krokiem w leczeniu obrzęku żylnego jest zawsze kompresjoterapia, czyli leczenie uciskiem. Stosowanie odpowiednio dobranych wyrobów uciskowych pomaga w redukcji obrzęku, poprawia mikrokrążenie i odpływ żylny. W typowym obrzęku żylnych posiłkujemy się wyrobami wysokorozciągliwymi (podkolanówkami, pończochami lub rajstopami na wymiar, dostępnymi w różnych klasach kompresji CCL1-4), bandażami wielowarstwowymi lub medycznym systemami adaptacyjnymi typu CircAid. Wyroby uciskowe muszą być precyzyjnie dobrane dla konkretnego Pacjenta i dostosowane do jego obrzęku. Istotne jest, aby wyroby uciskowe zakładać rano, kiedy obrzęk jest najmniejszy. Równie ważna w redukowaniu obrzęku jest modyfikacja stylu życia. Regularna aktywność fizyczna i ćwiczenia, które aktywują pompę mięśniowo-stawową wpływają istotnie na poprawę odpływu krwi żylnej z nóg. Nasi flebolodzy w szczególności zalecają swoim Pacjentom: spacery, nordic walking, pływanie czy jazdę na rowerze. Staramy się odradzać Pacjentom z problemami żylnymi sportów wysiłkowych, które nadmiernie obciążają układ żylny. Leki flebotropowe są używane raczej jako leczenie wspomagające kompresjoterapię. Stosowane w pojedynkę rzadko doprowadzają do istotnego redukcji obrzęku żylnego. W przypadkach, gdy mamy do czynienia z ewidentną niewydolności żylną, zawsze należy leczyć jej przyczynę i zredukować przeciążenie żył kończyn dolnych. W dzisiejszych czasach w leczeniu niewydolności żylnej miednicy i niewydolności żylnej kończynowej najczęściej korzysta się z małoinwazyjnych metod leczenia. Najczęściejzadawane pytania Czy ciąża zawsze powoduje obrzęki żylne? Obrzęki w ciąży są bardzo częstym zjawiskiem, szczególnie w III trymestrze. Występują u około 60-80% kobiet ciężarnych. Każda następna ciąża nasila zaawansowanie niewydolności żylnej miednicy i niekorzystną reakcję układu żylnego na hormony. Częstość ich występowania różni się w zależności od trymestru ciąży. Obrzęki w czasie ciąży powstają wskutek zmian hormonalnych matki, zwiększania się ilości krwi krążącej w łożysku naczyniowym oraz z powodu ucisku powiększającej się macicy na spływ żył biodrowych i żyły głównej dolnej. Należy pamiętać, że samo występowanie obrzęków w ciąży nie stanowi istotnego niebezpieczeństwa dla dziecka. Należy jednak monitorować ich dynamikę, ponieważ mogą być objawem innych powikłań ciąży. Czy mogę ćwiczyć, gdy mam obrzęk żylny? Tak, odpowiednio dobrana aktywność fizyczna jest wręcz zalecana w przypadku obrzęków żylnych. Jeśli chodzi o aktywność sportową, to najlepsze są:spacery pływanie niezbyt intensywna jazda na rowerze nordic walking ćwiczenia wzmacniające mięśnie łydek Czy obrzęk żylny jest groźny? Nieleczony obrzęk żylny może doprowadzić do zmian skórnych, często nieodwracalnych, takich jak: przebarwienia, włóknienie tkanki podskórnej, hemosyderoza czy owrzodzenia żylne goleni. U Pacjentów ze źle leczonym obrzękiem żylnym może dochodzić do występowania zakażeń skóry i tkanki podskórnej. U Pacjentów z nieleczonym obrzękiem żylnym częściej dochodzi do rozwoju zakrzepicy żylnej. Dlaczego obrzęk żylny nasila się latem w upalne dni? Wysoka temperatura występująca w naszej strefie klimatycznie od maja do września powoduje zwykle zaostrzenie choroby żylnej i wzmożenie obrzęków kończynowych na tle żylnym. Dzieje się tak dlatego, że podwyższona temperatura powoduje rozszerzenie naczyń włosowatych i żylnych, a to może nasilać obrzęki. Aby temu przeciwdziałać:unikaj przebywania w wysokiej temperaturze noś przewiewną i nieuciskającą odzież stosuj kompresjoterapię, szczególnie w czasie długiego stania i siedzenia, także w czasie podróży od czasu do czasy schładzaj nogi (np. pod prysznicem) nie doprowadzaj do odwodnienia organizmu i ogranicz spożycie NaCl aktywności sportowe (takie jak bieganie czy jazda na rowerze) planuje raczej wieczorem lub wcześnie rano jeśli możesz, to korzystaj z klimatyzowanych pomieszczeń Kiedy obrzęk podudzi wymaga pilnej konsultacji flebologicznej? Pilnej konsultacji flebologicznej lub chirurgicznej wymagają sytuację, w których obrzęk występuje nagle i jest trudny do zniesienia. Do flebologa należy się zglosić, gdy obrzękowi towarzyszy ból, zaczerwienienie lub uczucie ciepła w nodze. Gdy występują objawy, takie jak duszność, ból w klatce piersiowej lub omdlenia, to może się to wiązać zakrzepicą żył głębokich powikłanej zatorowością płucną . Wszelkie zmiany skórne, które się utrwalają wskutek obrzęku goleni również wymagają konsultacji lekarskiej. Powiązane zagadnienia 01 / Niewydolność żylna kończyn dolnych 02 / Niewydolność żylna miednicy u kobiet 03 / Żylaki kończyn dolnych (C2) Nowoczesne leczenie żył Oferujemy leczenie zarówno w trybie ambulatoryjnym, jak i w ramach przyjęć na oddział dzienny. Pobyt jest krótkotrwały. Pacjent spędza w Klinice od 1 do 5 godzin. Umów wizytę
