Zakrzepica żył głębokich

Klinika Flebologii / Zakrzepica żylna / Zakrzepica żył głębokich

Zakrzepica żylna (DVT) u kobiety w ciąży.

Wprowadzenie

Zakrzepica żył głębokich (ang. deep venous thrombosis, DVT) stanowi istotny problem zdrowia publicznego, dotykający rocznie około 2-3 osób na 1000 w populacji ogólnej. W grupie osób powyżej 80 roku życia zachorowalność wzrasta znacząco, osiągając poziom 6 przypadków na 1000 osób rocznie. Szacuje się, że w Polsce każdego roku zakrzepicę żył głębokich diagnozuje się u około 60-80 tysięcy osób.

Transport krwi w układzie żylnym, szczególnie w kończynach dolnych, stanowi złożony proces biomechaniczny, przeciwstawiający się sile grawitacji. Efektywny przepływ krwi żylnej jest możliwy dzięki precyzyjnej serca jako pompy ssąco-tłoczącej, podciśnieniu generowanemu śródbrzusznie, pompie mięśniowo-stawowej oraz zastawkom żylnym, które zapobiegają cofaniu się krwi żylnej. Zaburzenie tej równowagi, np. wskutek długiego unieruchomienia, może inicjować proces patologiczny. Staza żylna, będąca konsekwencją spowolnienia przepływu krwi, w połączeniu z dodatkowymi czynnikami ryzyka, może zapoczątkować proces zakrzepowy.

Szczególne znaczenie dla powstawania zakrzepicy żył głębokich mają trzy czynniki:

zaburzenia reologiczne krwi (np. zwiększona lepkość osocza w stanach odwodnienia);
nadkrzepliwość w przebiegu chorób współistniejących;
uszkodzenie śródbłonka naczyniowego.

Badania epidemiologiczne wskazują, że około 50% przypadków zakrzepicy żył głębokich rozwija się podczas hospitalizacji lub w okresie do 90 dni po wypisie Pacjenta ze szpitala. Współwystępowanie powyższych czynników może aktywować kaskadę krzepnięcia, prowadząc do powstania zakrzepu w świetle naczynia żylnego. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia ma kluczowe znaczenie dla rokowania.

Opis schorzenia

Zakrzepica żył głębokich polega na nieprawidłowym i niekontrolowanym krzepnięciu krwi w naczyniach żylnych, prowadzącym do ich całkowitego lub częściowego zamknięcia. W efekcie dochodzi do zablokowania przepływu krwi albo co najmniej jego poważnego zaburzenia – tym groźniejszego dla Pacjenta, im większe naczynie uległo zatkaniu. Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych jest najczęstszą przyczyną ostrej zatorowości płucnej, będąc tym samym kluczowym składnikiem tzw. żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Zakrzepica żylna może dotknąć każdego. Może pojawić się już po godzinie siedzenia w bezruchu, po intensywnym uprawianiu sportu, po niewielkim urazie kończyny, po lub w trakcie trwania ciąży czy jako efekt stosowania leków hormonalnych. Reguł nie ma. Proces powstawania skrzepliny może być bardzo dynamiczny i trwać zaledwie godzinę, a może narastać przez długi okres, objawiając się stopniowym nasileniem dolegliwości. Często powstawaniu zakrzepów sprzyja odwodnienie organizmu.

Zakrzepica żył głębokich jest zwykle powikłaniem niewydolności żylnej, ale może rozwinąć się również u Pacjentów dotychczas niezgłaszających problemów ze strony układu żylnego. Znacznej części przypadków zakrzepicy żył głębokich towarzyszą charakterystyczne objawy, ułatwiające prawidłowe rozpoznanie i wdrożenie właściwego leczenia. Niestety, zdarzają się również przypadki choroby ze skąpymi objawami ze strony żył głębokich kończyn dolnych (tzw. nieme klinicznie), gdzie rozpoznanie choroby ma miejsce dopiero po epizodzie ostrej zatorowości płucnej, obarczonej nawet 30% śmiertelnością.

Główne objawy zakrzepicy żył głębokich to:

obrzęk kończyny – zwykle jest on jednostronny, pojawia się dość nagle. Noga (to najczęstsza lokalizacja zakrzepicy żylnej) może (ale nie musi) być wyraźnie grubsza od drugiej;
ból kończyny (miejscowy lub uogólniony) – może mieć różny charakter; najczęściej nasila się w czasie chodzenia, jest tępy lub rozpierający oraz typowo występuje przy ucisku łydki;

zaczerwienienie i zwiększone ucieplenie skóry w miejscu usytuowania skrzeplin (objawy często występujący w przypadku współwystępowania zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych)
objaw Homansa – ból łydki podczas grzbietowego zgięcia stopy (objaw dość mało czuły i specyficzny);
wzmożone napięcie skóry – staje się ona błyszcząca i napięta
widoczne poszerzenia żył powierzchownych (objaw wtórny, świadczący op redystrybucji krążenia żylnego);
bolesność uciskowa łydki (objaw Moyera) – podobnie jak objaw Homansa charakteryzuje się ograniczoną wartością diagnostyczną w zakrzepicy żył głębokich z uwagi na niską czułość i swoistość w wykrywaniu DVT.

**Zakrzepica żył głębokich lewej kończyny dolnej. Postać proksymalna obejmująca spływ od żył podkolanowej aż do biodrowej zewnętrznej lewej,**

W przypadku podejrzenia zakrzepicy żył głębokich należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Trzeba pamiętać, że zbagatelizowana i nieleczona (albo źle leczona) zakrzepica żył głębokich może prowadzić do groźnych powikłań, w tym do zatorowości płucnej zagrażającej życiu.

Czynniki ryzyka zwiększające ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich

długotrwałe unieruchomienie kończyny (> 3 dni)
przebyta operacja w ciągu ostatnich 3 miesięcy
nowotwór złośliwy (aktywny lub w trakcie leczenia)
otyłość (wartości BMI > 30)
ciąża i połóg (w czasie ciąży ryzyko DVT jest 4-6 razy wyższe; w połogu nawet o 15-35 razy wyższe)
stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych lub HTZ
przebyta wcześniej zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna (ryzyko nawrotu jest 30-50 razy większe w porównaniu z osobami, które nigdy nie miały epizodu zakrzepicy żylnej)
wiek powyżej 60 lat
długotrwała podróż (> 4-6 godzin)
występowanie niewydolności żylnej, w tym żylaków kończyn dolnych
zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych
urazy kończyn dolnych
trombofilie (nadkrzepliwości) wrodzone
zespół antyfosfolipidowy (najczęstsza postać nadkrzepliwości nabytej powodująca 5-10 krotny wzrost ryzyka DVT)
odwodnienie
niewydolność serca powiązana z zastojem żylnym
sepsa i ciężkie infekcje

**Unieruchomienie nogi w opatrunku gipsowym znacząco zwiększa ryzyko zakrzepicy żył głębokich nawet mimo stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.**

Mechanizm powstawania

Nieprawidłowy (zbyt wolny) przepływ krwi żylnej jest uważany za czynnik niezbędny, ale zwykle niewystarczający do rozwoju zakrzepicy żylnej. Czynnikiem inicjującym proces krzepnięcia jest uszkodzenie wewnętrznej powierzchni ściany naczynia. Może ono być spowodowane przez uraz, czy też przez przewlekłe nadciśnienie żylne (uszkodzenie przewlekłe doprowadzające do reakcji zapalnej). Jeśli obecne są jeszcze inne, dodatkowe czynniki ryzyka – np. nadmierna gęstość lub lepkość krwi (np. w wyniku odwodnienia), albo wrodzone, czy nabyte zaburzenia krzepnięcia (tzw. trombofilia), prawdopodobieństwo wystąpienia zakrzepicy żylnej znacząco wzrasta.

W dużej części przypadków można wskazać konkretny czynnik prowokujący wystąpienie zakrzepicy żylnej. Często jest to uraz kończyny dolnej i jej unieruchomienie w opatrunku gipsowym albo w ortezie, dlatego w statystykach przyczyn występowania zakrzepicy żył układu głębokiego znaczny odsetek stanowią Pacjenci po leczeniu ortopedycznym. Kolejna duża grupa to Pacjenci obłożnie chorzy, niechodzący, a także osoby poddane długotrwałemu unieruchomieniu w związku z wykonywaną pracą zawodową lub podróżami. Czynnikiem prowokującym może być choroba nowotworowa (również leczenie onkologiczne), przyjmowanie leków hormonalnych, ciąża, czy wreszcie trombofilie, zarówno wrodzone, jak i nabyte. W wielu przypadkach nie udaje się jednak ustalić ewidentnego czynnika prowokującego, co może mieć istotny wpływ na postępowanie z Pacjentem, np. czas leczenia zakrzepicy, czy zalecenia dotyczące tzw. profilaktyki nawrotów.

Rozpoznanie i diagnostyka

Powstanie skrzepliny w świetle naczynia żylnego powoduje zaburzenia w przepływie krwi lub całkowite jego zamknięcie. W efekcie dochodzi do przekrwienia – zaczerwienienia lub zasinienia i bolesnego obrzęku w obszarze, z którego krew nie jest odprowadzana przez wykrzepniętą (niedrożną) żyłę. Jeśli jednak obszar przekrwienia jest niewielki, lub nie dochodzi do pełnego zamknięcia naczynia, albo pozostaje zachowany odpływ przez inne naczynie (np. bliźniaczą żyłę), dolegliwości mogą być łagodne i łatwe do przeoczenia.

Jeśli zakrzepica dotyczy dużego naczynia, np. żyły biodrowej albo udowej (tzw. zakrzepica proksymalna), przez które spływa krew z całej lub niemal całej kończyny dolnej, nasilenie obrzęku, zasinienie lub zaczerwienienie i dolegliwości bólowe są zwykle większe i bardziej charakterystyczne. Typowe objawy zwiększają prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania choroby i wdrożenia właściwego leczenia. Z drugiej jednak strony zakrzepica żylna dużych naczyń wiąże się ze znacznie większym ryzykiem groźnego dla życia zatoru płucnego.

Rozpoznanie choroby opiera się na ocenie potencjalnych czynników ryzyka, obecności wymienionych objawów klinicznych oraz na wynikach badań obrazowych i testów laboratoryjnych.

Podstawowym badaniem obrazowym, stosowanym w rozpoznaniu zakrzepicy żylnej jest badanie ultrasonograficzne (USG) z tzw. próbami uciskowymi z jednoczasową oceną przepływu w z użyciem trybu dopplerowskiego (kodowanie kolorem + tryb spektralny).

Wśród badań laboratoryjnych ważnym badaniem pomocniczym jest oznaczanie poziomu D-dimerów, tj. produktów rozpadu fibryny (jednego ze składników skrzepliny). Warto podkreślić, że podwyższony wynik tego oznaczenia, chociaż może sugerować zakrzepicę, nie rozstrzyga jednoznacznie o jej obecności, szczególnie w przypadku wyników nieznacznie przekraczających górny zakres normy.

**Zakrzepica żylna proksymalna może obejmować segment żylny od poziomu żyły podkolanowej aż po spływ ż. biodrowej.**

W grupie badań dodatkowych istotną rolę w potwierdzeniu lub wykluczeniu trombofilii odgrywają testy genetyczne i biochemiczne. Wśród badań genetycznych najważniejsze znaczenie mają testy na obecność wariantów trombofilowych genów kodujących czynniki układu krzepnięcia – F2 (protrombina) i F5 (tzw. wariant Leiden), a wśród biochemicznych – wykrywanie obecności autoprzeciwciał kardiolipinowych, antykoagulantu tocznia, oznaczanie poziomu antytrombiny III, białek C i S, oraz homocysteiny. Chociaż badań tego typu nie wykonuje się rutynowo w przypadku pierwszorazowego epizodu zakrzepicy żylnej z ewidentnym czynnikiem ryzyka (tj. sprowokowanej), to są one zalecane u Pacjentów po zakrzepicy tzw. niesprowokowanej, szczególnie z obciążającym wywiadem rodzinnym, jako pomocne w planowaniu dalszego postępowania po zakończeniu leczenia zakrzepicy. U takich Pacjentów wykluczenie trombofilii pozwala na zakończenie terapii, podczas gdy w przypadku jej potwierdzenia należy rozważyć bezterminową profilaktykę przeciwzakrzepową.

Metody leczenia

Leczenie większości Pacjentów z zakrzepicą żył głębokich, dzięki dostępności nowoczesnych leków przeciwzakrzepowych, może być bezpiecznie prowadzone w warunkach domowych, jednak z zastrzeżeniem, że w przypadku wystąpienia lub nasilenia się niepokojących objawów Pacjent powinien pilnie zgłosić się do szpitala. W przypadku Pacjentów z dużymi zakrzepicami proksymalnymi (z dużym ryzykiem powikłań zatorowych i ryzykiem rozwinięcia siniczego obrzęku kończyny) leczenie zazwyczaj prowadzone jest w warunkach szpitalnych.

W pierwszym etapie leczenia (zwykle przez kilka – kilkanaście dni) wykorzystywana jest heparyna – najczęściej podawana w postaci zastrzyków podskórnych, rzadziej – jako wlew dożylny. W kolejnym etapie heparyna zastępowana jest lekami stosowanymi doustnie i takie leczenie kontynuowane jest przez co najmniej trzy miesiące. W ostatnim czasie, zamiast początkowego etapu leczenia heparyną, od razu wdrażane jest doustne leczenie przeciwzakrzepowe (riwaroksaban, apiksaban, dabigatran, edoksaban). Po 3 miesiącach wdrażane jest leczenie długoterminowe, którego czas trwania (3-6 miesięcy) uzależniony jest od sytuacji klinicznej. Leczenie przeciwzakrzepowe powyżej 6 miesięcy definiuje się jako przedłużoną profilaktykę wtórną. Stosowana jest ona u Pacjentów z zakrzepicą żył głębokich o nieustalonej przyczynie (tzw. idiopatyczna), przy utrzymujących się czynnikach ryzyka lub przy nawrotowej postaci DVT.

W niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne może być połączone z usunięciem materiału zatorowego metodami chirurgicznymi lub częściej małoinwazyjnymi metodami tzw. radiologii interwencyjnej. Istotnym ograniczeniem w ich zastosowaniu są jednak wysokie koszty leczenia oraz dostępność sprzętu i specjalistów, posiadających odpowiednie doświadczenie w zabiegach tego typu.

Ważnym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego w zakrzepicy żył głębokich jest stosowanie wyrobów uciskowych (tzw. kompresjoterapia). Pończochy lub podkolanówki uciskowe poprawiają komfort Pacjenta poprzez redukcję przekrwienia i obrzęku kończyny, przez co również powodują zmniejszenie dolegliwości bólowych. Zaobserwowano, że stosowanie kompresjoterapii w trakcie leczenia zakrzepicy (i w okresie późniejszym) zmniejsza ryzyko wystąpienia i rozległość trwałych uszkodzeń naczyń żylnych (w tzw. zespole pozakrzepowym).

Stentowanie żył z dostępu przezskórnego – jak przebiega zabieg?

Najczęściej
zadawane pytania

Podejrzenie trombofilii (nadkrzepliwości) po dwóch poronieniach jest jak najbardziej uzasadnione, ponieważ trombofilie są uznaną przyczyną poronień nawracających poprzez zaburzenia ukrwienia i tworzenie mikrozakrzepów w naczyniach łożyska. Diagnostykę trombofilii zaleca się właśnie po dwóch lub więcej poronieniach w pierwszym trymestrze lub jednym w drugim trymestrze. Szczególnie istotne jest wykluczenie zespołu antyfosfolipidowego (przykład silnie prozakrzepowej trombofilii wtórnej), mutacji czynnika V Leiden i mutacji genu protrombiny. Co ważne, wykrycie trombofilii umożliwia włączenie odpowiedniego leczenia w kolejnej ciąży (najczęściej stosowane są łącznie heparyna drobnocząsteczkowa i aspiryna), co znacząco poprawia rokowanie. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej razem z kompresjoterapią znacznie zwiększa szanse na donoszenie ciąży u Pań z trombofilią.
Wymienione objawy mogą sugerować zakrzepicę żył głębokich lewej kończyny dolnej z zatorowością płucną. Przy istotnym czynniku ryzyka w postaci antykoncepcji hormonalnej powoduje to, że rozpoznanie to jest mocno prawdopodobne. W takiej sytuacji czekanie, aż objawy ustąpią samoistnie, może być bardzo ryzykowne. Najlepiej zgłosić się do szpitalnego oddziału ratunkowego w celu wykluczenia (lub potwierdzenia) zatorowości płucnej w badaniu angio-TK.
Dolegliwości bólowe, uczucie ciężkości i obrzęk nóg mogą być objawem zakrzepicy żył głębokich, choć ich obustronne wystąpienie jest raczej mało prawdopodobne. Oznaczenie poziomu D-dimerów może być pomocne w wykluczeniu zakrzepicy, jednak przede wszystkim należy wykonać badanie USG żył kończyn dolnych.
Stentowanie żył w zakrzepicy żylnej i zespołach pozakrzepowych, to dość szerokie zagadnienie. Procedura stentowania wymaga doświadczonego zespołu i powinna być wykonywana jedynie ośrodkach wykwalifikowanych. Stentowanie żył stosuje się ją najczęściej w następujących przypadkach klinicznych:
- zespół May-Thurnera powikłany zakrzepicą żylną proksymalną;
- nawracająca zakrzepica żylna pomimo stosowania prawidłowego leczenia przeciwkrzepliwego;
- ciężki zespół pozakrzepowy nieodpowiadający na leczenie zachowawcze;
- masywna zakrzepica biodrowo-udowa z zagrożeniem życia (w przebiegu „phlegmasia coerulea dolens”, czyli bolesnego siniczego obrzęku)
Większą szansę na pozytywny przebieg zabiegu stentowania mają osoby: w młodym wieku, w dobrym stanie ogólnym, przy braku przeciwwskazań do długotrwałego leczenia przeciwkrzepliwego i z potwierdzoną drożnością obwodowych żył głębokich (z odpowiednim napływem). W przypadku interwencji wczesnych najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy udrożnienie przeprowadzi się do 14 dnia od wystąpienia objawów.
Ryzyko wystąpienia trombofilii uwarunkowanej genetycznie zależy od stopnia pokrewieństwa z tymi członkami rodziny, u których wystąpiła choroba. Największe jest wówczas, gdy oboje rodzice chorowali na zakrzepicę, choć nawet w takim przypadku możliwe jest, że ich potomstwo będzie zdrowe. Wykonanie badań diagnostycznych w kierunku trombofilii może wyjaśnić ewentualne wątpliwości, jednak wynik ujemy też nie daje gwarancji, że np. po długiej podróży lotniczej albo po złamaniu kończyny i jej unieruchomieniu w gipsie nie pojawią się objawy zakrzepicy. Dlatego istotna jest odpowiednia profilaktyka i okresowe kontrolne badania USG układu żylnego.

Czy zakrzepica żył głębokich jest groźna?
Tak, zakrzepica żył głębokich jest poważnym schorzeniem, które może prowadzić do groźnych powikłań. Głównym zagrożeniem związanym z ZŻG jest ryzyko wystąpienia zatorowości płucnej, która może być stanem zagrażającym życiu.

Powiązane zagadnienia

Pracownia naczyniowa. Embolizacja żylna.

Nowoczesne leczenie żył

Oferujemy leczenie zarówno w trybie ambulatoryjnym, jak i w ramach przyjęć na oddział dzienny. Pobyt jest krótkotrwały. Pacjent spędza w Klinice od 1 do 5 godzin.

Umów wizytę